處方外流及其帶來的千億元級市場，是當(dāng)下萬眾矚目的焦點(diǎn)。

在與行業(yè)人士交流中，動脈網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，對處方外流帶來的巨大市場，大家都做著各種預(yù)判，并進(jìn)行著各種占位和布局。

眾人尤其關(guān)心的是：在新的市場格局中，零售藥店、DTP藥房、醫(yī)藥電商、院邊店，各自有著怎樣的優(yōu)劣勢，誰將成為最大的贏家？

對此，動脈網(wǎng)在大量調(diào)查和研究的基礎(chǔ)上，擬從處方獲取、藥品供應(yīng)保障能力、醫(yī)保支持等5個(gè)維度進(jìn)行分析。

政策＋市場齊發(fā)力：處方外流大局已定

處方外流流轉(zhuǎn)的是處方，原來在醫(yī)院完成就診、開具處方、獲得藥品，現(xiàn)在不再限制處方自由流動，藥品由社會藥店提供，就診和藥品分離。

處方外流產(chǎn)生的原因是“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，讓醫(yī)院回歸醫(yī)療本質(zhì)，弱化對處方的“獨(dú)占性”。醫(yī)�？刭M(fèi)、零加成、控制藥占比等政策，是醫(yī)院有動力放開部分處方最重要的驅(qū)動因素，處方外流既是“政治任務(wù)”，又講“市場調(diào)節(jié)”。

慢性病用藥、新特藥、腫瘤藥等將成為“首批”流出的處方，不僅能為患者尤其是慢病患者提供便利，對控制醫(yī)院藥占比、降低醫(yī)院藥房運(yùn)營壓力亦有好處。

各路玩家齊match上陣，均瞄準(zhǔn)千億市場

處方外流將帶來藥品流通渠道結(jié)構(gòu)調(diào)整，對于市場而言，既是存量調(diào)整，也是新的增長點(diǎn)。故此，零售連鎖藥店、DTP藥房、院邊店、醫(yī)藥電商、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療企業(yè)等瞄準(zhǔn)這一機(jī)會，積極進(jìn)行布局。

處方外流承接模式及主要玩家

當(dāng)下，政策對處方外流的主要引導(dǎo)方向是零售藥店。如2016年“醫(yī)改”任務(wù)清單指出，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

2017年“醫(yī)改”任務(wù)清單則指出，擬試行零售藥店分級管理，鼓勵(lì)連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。這意味著政策對于藥店如何承接處方外流有了更加明晰的方向，會對零售藥店承接處方外流在處方來源、醫(yī)保支付方面予以支持。

正是看到政策的積極風(fēng)向，一心堂、益豐、老百姓、大參林、國大藥房等上市龍頭企業(yè)積極布局處方外流，強(qiáng)調(diào)專業(yè)服務(wù)能力提升，為處方外流做準(zhǔn)備。

如老百姓在董事會經(jīng)營評述中表示，公司近年積極推行慢病生活館、微醫(yī)問診、顧客APP、微信服務(wù)號用藥咨詢、疾病管理等專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目，提高門店執(zhí)業(yè)藥師配備，利用員工APP對店員進(jìn)行病癥問診和關(guān)聯(lián)用藥的培訓(xùn)，加入自動服務(wù)機(jī)輔助員工提高疾病和藥品知識專業(yè)服務(wù)能力。為承接醫(yī)院處方外流做好準(zhǔn)備。

其他幾家上市醫(yī)藥連鎖龍頭布局路徑與老百姓類似，從提升專業(yè)服務(wù)能力入手，強(qiáng)化會員管理和運(yùn)營，尤其是對慢病患者、慢病用藥的關(guān)注度提升。

DTP（Direct to Patient）藥房起源于美國，是一種專業(yè)化的藥品銷售模式。這種模式下，制藥企業(yè)將產(chǎn)品直接授權(quán)給藥店代理，患者拿著醫(yī)生開具的處方直接去藥店購藥。

DTP藥房具有“雙高”特點(diǎn)：其一是處方藥銷售占比高，超過90％，基本上不做非處方藥的銷售；其二是品牌集中度高，銷售排名靠前的大多是來自大藥廠的抗腫瘤用藥，如赫賽汀、凱美納、修美樂、格列衛(wèi)、泰瑞莎、多吉美等。另外，這些藥品大部分已經(jīng)進(jìn)了國家或地方醫(yī)保，換句話說，醫(yī)保支持同樣是DTP藥房重要的影響因素。

DTP藥房的重要產(chǎn)品結(jié)構(gòu)是面向腫瘤、自身免疫疾病等的新特藥，以及需要長期服用的慢病用藥，從藥物供給看，隨著中國執(zhí)行抗癌藥零關(guān)稅、創(chuàng)新藥優(yōu)先審評審批等政策，新特藥的供給將增加。而從獲批上市到進(jìn)入醫(yī)保，有一定的時(shí)間窗口，DTP藥房將成為過渡期的重要渠道。即使是在進(jìn)入醫(yī)保之后，DTP藥房也能通過醫(yī)保報(bào)銷繼續(xù)保持渠道優(yōu)勢。

目前，布局DTP藥房的大致有四類玩家，包括醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)、流通企業(yè)、零售企業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)藥企業(yè)，較有規(guī)模的包括華潤、國藥、上藥、柳州醫(yī)藥等，如華潤醫(yī)藥DTP藥房已達(dá)88家，覆蓋中國超過50個(gè)城市，上海醫(yī)藥并購康德樂在華業(yè)務(wù)之后，也有了超過70家DTP藥房。

國內(nèi)DTP藥房主要機(jī)構(gòu)情況

動脈網(wǎng)據(jù)上市公司年報(bào)及公開資料測算，2017年國內(nèi)DTP藥房規(guī)模為130億元左右，DTP藥房規(guī)模增速高于醫(yī)藥零售市場增速，預(yù)計(jì)2020年國內(nèi)DTP藥房規(guī)模將達(dá)到190億元左右。

嚴(yán)格來說，院邊店不算是一種經(jīng)營業(yè)態(tài)，而只是經(jīng)營特點(diǎn)的描述。不過業(yè)內(nèi)眾多企業(yè)在承接處方外流時(shí)都強(qiáng)調(diào)這一因素，值得拿出來分析。

顧名思義，院邊店就是開在醫(yī)院旁邊的藥店，患者看完病，拿完處方從醫(yī)院出來，非�！绊樎贰钡氐皆哼叺晖瓿少I藥。

不過仔細(xì)思考，院邊店模式并不簡單。首先，院邊店的位置非常好，布局成本高于一般區(qū)域的藥店；其次，院邊店承接處方外流也要考慮處方來源、藥品供應(yīng)保障能力等因素，尤其是在進(jìn)場成本已經(jīng)高于普通藥店的情況下，院邊店收回成本、持續(xù)盈利的信心從何而來？

通過對主要院邊店的觀察，我們發(fā)現(xiàn)很多院邊店都是醫(yī)藥流通企業(yè)開辦的。比如國藥一致和上海醫(yī)藥：截至2017年底，國藥一致下屬國大藥房共有醫(yī)院周邊店253家，當(dāng)年新增53家（其中28家已開通醫(yī)保），其中16家累計(jì)實(shí)現(xiàn)盈利；截至2017年末，上海醫(yī)藥有院邊藥房54家，新增14家。而九州通也與步長制藥合作，開辦九步大藥房，業(yè)務(wù)方向之一就是院邊店業(yè)務(wù)。

如此看來，院邊店不止是“近水樓臺先得月”這么簡單，而是傳統(tǒng)的藥品流通公司對處方外流這一趨勢的適應(yīng)。依托流通公司豐富的品種儲備，以及與醫(yī)院的良好連接，B2B的流通業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)锽2C的銷售業(yè)務(wù)，完成了營收結(jié)構(gòu)調(diào)整。

一位業(yè)內(nèi)資深人士告訴動脈網(wǎng)，流通公司布局院邊店還有以下好處：其一是雖然醫(yī)藥分開，但是短期內(nèi)完全斬?cái)嗬�益關(guān)系比較難，而流通公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生之間有多樣化的接觸，方便各類費(fèi)用的處理；其二是流通公司本來有流通業(yè)務(wù)的“點(diǎn)數(shù)”，價(jià)格空間更廣闊，在議價(jià)能力、讓利能力上更有優(yōu)勢。

預(yù)計(jì)未來由流通企業(yè)主導(dǎo)的院邊店模式的潛力還將進(jìn)一步被挖掘，以國藥、華潤、上藥、九州通等為代表的流通企業(yè)將積極布局這一方向，并探索與醫(yī)藥流通、器械流通等業(yè)務(wù)更多結(jié)合點(diǎn)。

醫(yī)藥電商是醫(yī)藥零售行業(yè)過去幾年增長最快的一個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，經(jīng)過數(shù)年的高速發(fā)展，市場格局已經(jīng)逐漸清晰，頭部企業(yè)梯隊(duì)已經(jīng)出現(xiàn)，一批有實(shí)力、有資源、懂市場的企業(yè)已經(jīng)形成了品牌，各自拿到了相應(yīng)的市場份額。不過，醫(yī)藥電商市場變數(shù)也很多，包括政策、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新等。

首先，從政策看，處方藥網(wǎng)售一直處于未放開狀態(tài)，導(dǎo)致各家電商只能摸索著前行，一旦劃定政策紅線，很多企業(yè)的業(yè)務(wù)都將受到?jīng)_擊。即使是新近頒布的“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”政策在監(jiān)管上開了口子，但仍然沒有放開監(jiān)管的紅線，所鼓勵(lì)的還是有線下基礎(chǔ)、能夠和醫(yī)院形成良好連接的模式。

從用藥安全上來說，處方藥網(wǎng)售一段時(shí)間內(nèi)仍將處于限制狀態(tài)，這會給醫(yī)藥電商業(yè)務(wù)拓展帶來天花板，制約行業(yè)擴(kuò)張。

其次，從技術(shù)創(chuàng)新看，電商的核心能力是提高供應(yīng)鏈的效率、獲取流量的能力，并以更低的成本服務(wù)于更多的用戶。這些要素均處于變化之中，技術(shù)升級呈螺旋上升的路徑。

為承接處方外流，我們也看到醫(yī)藥電商們在進(jìn)行模式創(chuàng)新。比如嘗試“藥＋醫(yī)”模式，包括與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作、收購醫(yī)院、上線移動醫(yī)療APP等，“藥＋醫(yī)”模式解決了醫(yī)藥電商處方來源問題，同時(shí)讓用戶更有黏性，“圈定”用戶；再比如通過B2B、B2C、O2O多種業(yè)態(tài)混合經(jīng)營，打造業(yè)務(wù)閉環(huán)；再比如向小眾市場拓展、做深服務(wù)，并嘗試與保險(xiǎn)、健康管理相結(jié)合等。

概括而言，醫(yī)藥電商或者網(wǎng)上藥店此前在處方藥市場是“缺位”的，不僅有政策紅線的因素，也有消費(fèi)渠道、消費(fèi)者行為的因素。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程診療模式得到認(rèn)可，醫(yī)藥電商“藥＋醫(yī)”模式將成為主流，不僅為承接處方外流做準(zhǔn)備，也是合規(guī)銷售處方藥、獲得市場增量的重要方法。

參與處方外流的另外兩類玩家是處方共享平臺和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)，它們?yōu)樘幏酵饬魈峁┝酥�撐。處方共享平臺指的是在醫(yī)院和藥店等藥品零售機(jī)構(gòu)之間建立信息系統(tǒng)，打通處方，實(shí)現(xiàn)處方共享；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則主要為零售藥店、電商、O2O企業(yè)提供線上的醫(yī)生資源，并提供電子處方服務(wù)。

處方共享平臺的模式是，患者在醫(yī)院完成就診，處方共享平臺與醫(yī)院系統(tǒng)對接共享處方，處方信息通過APP、微信、網(wǎng)頁等形式同步給患者和藥店，患者可以自行選擇到院內(nèi)或者院外藥房拿藥。

某處方共享平臺流程

處方共享平臺的核心要點(diǎn)是保證處方信息的真實(shí)、合規(guī)、有效，杜絕假處方、一次處方多次購藥等問題。一些公司將區(qū)塊鏈技術(shù)引入處方共享平臺，利用區(qū)塊鏈技術(shù)去中心化、可溯源、不可篡改等特征保證處方合規(guī)流轉(zhuǎn)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則在線上提供服務(wù)，并且僅限于常見病、慢性病的復(fù)診，然后開具電子處方，作為購藥的憑證，此電子處方可以與醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O、零售藥店等共享。

如微醫(yī)在烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了包含藥診店、處方共享在內(nèi)的“微醫(yī)藥”板塊，規(guī)�；�連接醫(yī)院信息系統(tǒng)、零售藥店藥品流通配送系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥多方的醫(yī)療信息共享應(yīng)用。

2016年3月，微醫(yī)啟動“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院＋藥店合作計(jì)劃”，合作藥店通過登錄烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥店系統(tǒng)，便可為會員提供精準(zhǔn)預(yù)約、遠(yuǎn)程診療、電子處方等服務(wù)，藥店直接升級為虛擬診所。目前微醫(yī)藥診店平臺已經(jīng)接入超過2萬家藥店，日均服務(wù)量近5萬人次。

處方共享平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方共享，是行業(yè)承接處方外流的輔助支持，作為系統(tǒng)建設(shè)方、資源連接方，未來潛力巨大。

醫(yī)藥分開大勢所趨，萬億藥品市場格局生變

從“醫(yī)改”啟動以來，“醫(yī)藥分開”就是其中的重點(diǎn)內(nèi)容。背后的原因是我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的收入有很大部分來源于藥品，在很長的一段時(shí)間內(nèi)以藥品的收入補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)過低的定價(jià)�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”存在來源不透明、分配不透明、監(jiān)管不到位的情況，容易滋生醫(yī)藥賄賂、處方過重、醫(yī)療支出高等問題。

“醫(yī)藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入當(dāng)中獨(dú)立出來，弱化醫(yī)藥招投標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員與藥企和醫(yī)藥經(jīng)銷商之間直接的利益關(guān)聯(lián)，建立診療和用藥分開運(yùn)行的機(jī)制。

政策方面，最早可追溯至2000年國務(wù)院醫(yī)改辦出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，該意見首次指出，醫(yī)藥應(yīng)“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”。此后十幾年里，“破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制”被反復(fù)提及，控制藥占比、零加成、處方共享等政策層層遞進(jìn)，醫(yī)藥分開已經(jīng)是大勢所趨。

近年“醫(yī)藥分開”相關(guān)政策

“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”的發(fā)展為“醫(yī)改”提供了新思路，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程診療等手段，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，藥品供應(yīng)保障也在規(guī)劃之中。

今年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，允許在線開具部分常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送。

7月初，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確處方仿制藥必須使用通用名，有助打破以藥養(yǎng)醫(yī)怪圈，加速處方外流。

處方仿制藥必須使用通用名將加速過期專利藥和仿制藥去品牌化，尤其在一致性評價(jià)大范圍推開之后，疊加醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將以通用名作為支付準(zhǔn)則的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將放棄大處方行為，醫(yī)生對仿制藥廠家的選擇權(quán)也趨于減弱，以上均有助于加速處方外流。

今年9月，互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法等執(zhí)行細(xì)則落地，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”成為助力傳統(tǒng)醫(yī)療、醫(yī)藥模式升級的重要手段。

概括而言，醫(yī)保控費(fèi)、公立醫(yī)院藥品零加成、藥占比限制等政策成為處方外流的重要推動力。而慢性病用藥和抗腫瘤用藥將成為處方外流的主力軍。

處方外流規(guī)模超千億，誰是最大受益方？

處方外流不是一個(gè)完全可以量化的市場，所以這一模式的規(guī)模很難有具體的測算數(shù)據(jù)，關(guān)于處方外流的規(guī)模計(jì)算，大致有兩類估算方法：其一是渠道法，按照院外渠道的占比，大致估算處方外流規(guī)模；其二是藥占比法，因?yàn)橥饬魈幏降膩碓粗饕�是醫(yī)院，影響醫(yī)院的藥占比，從醫(yī)院藥占比變化，也可估計(jì)行業(yè)規(guī)模。

處方外流規(guī)模推測

據(jù)以上推算，2018年處方外流規(guī)模在400－900億元之間。但是處方外流很難標(biāo)準(zhǔn)化，所以以上只是一個(gè)大致的推算過程，可能與實(shí)際情況有一定出入。另外，隨著分級診療、基層用藥放開等影響，公立等級醫(yī)院的患者可能分流到基層，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會成為處方外流的重要承接方。

從處方獲取能力、藥品品種獲取能力、藥事服務(wù)能力、成本投入、盈利能力等維度，我們對當(dāng)下主要的幾種處方外流承接方式進(jìn)行了打分，獲得了下表：

主要處方外流承接方模式分析

處方外流趨勢下，新特藥、慢病長期用藥將首先從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流出，零售院邊店、DTP藥店由于“背景”深厚，基礎(chǔ)功底扎實(shí)，將成為處方外流的最大受益方，而連鎖藥店、醫(yī)藥電商、處方共享平臺等則各擅勝場，亦有不錯(cuò)的發(fā)展機(jī)會。

處方外流是一個(gè)系統(tǒng)性行為，涉及醫(yī)療改革、藥品流通及零售渠道調(diào)整，經(jīng)營結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，醫(yī)保政策調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)方式轉(zhuǎn)變、患者意愿轉(zhuǎn)變等諸多環(huán)節(jié)，將會有一個(gè)曲折的探索過程。

執(zhí)行起來，“醫(yī)藥分開”也面臨諸多挑戰(zhàn)，最直觀的就是藥品收入從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離之后，醫(yī)護(hù)人員獲得的收益與其勞動付出不匹配，缺乏利益補(bǔ)償機(jī)制。

再一個(gè)是處方承接的問題，藥品流通渠道長期以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，社會藥店在藥品供應(yīng)保障能力、藥事服務(wù)能力方面尚有差距，所以應(yīng)該從處方獲取能力、品種運(yùn)營能力、藥事服務(wù)能力等角度入手，讓處方外流“流得出，接得住”，順應(yīng)醫(yī)改、服務(wù)患者。