中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)全球第一，但質(zhì)量？甚至不能比肩周圍的發(fā)展中國家，遑論歐美。醫(yī)學(xué)教育的非均質(zhì)化導(dǎo)致中國很難出現(xiàn)強(qiáng)有力的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，也就很難去制定個(gè)性化治療方案，從而解決重大、疑難、復(fù)雜的病例。

一座摩天大樓動工，必定基于完整的工程圖紙，一輛高性能轎車出廠，離不開精密的零部件設(shè)計(jì)，方案先行同樣適用于復(fù)雜的中晚期腫瘤治療，尤其是個(gè)性化、多學(xué)科的治療方案。

腫瘤治療的1．0版本始于上個(gè)世紀(jì)50年代。前身為英國駐津屯軍醫(yī)院的天津市立人民醫(yī)院（現(xiàn)天津市腫瘤醫(yī)院）在1952年建立我國首個(gè)腫瘤科，由韓國籍轉(zhuǎn)中國籍的腫瘤專家金顯宅創(chuàng)建。1931年，金顯宅從協(xié)和醫(yī)學(xué)院畢業(yè)留任協(xié)和，他擅長以精細(xì)的外科手術(shù)治療腫瘤，是中國腫瘤醫(yī)療之父。

1959年，是日壇醫(yī)院（現(xiàn)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)腫瘤醫(yī)院）從協(xié)和醫(yī)院腫瘤科分離出來的第二年，是在比利時(shí)、英國學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)和放療學(xué)科的毛里求斯華僑吳桓興回國的第13年。那一年，吳桓興、金顯宅、李克農(nóng)上將長女李冰，連同現(xiàn)年89歲的孫燕院士一起在日壇醫(yī)院建立了中國獨(dú)立的腫瘤內(nèi)科化療科。至此，包含內(nèi)科、外科、放療科的中國腫瘤治療1．0版本建設(shè)完備。

“我們絕大多數(shù)基層腫瘤醫(yī)生剛整明白1．0版本的手術(shù)、放療、化療，才對2．0版本的微創(chuàng)、腹腔鏡有所了解，他們對3．0版本的手術(shù)機(jī)器人、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及4．0版本的基因編輯、三代測序、PD－1（抑制劑治療）可以說知之甚少，甚至一無所知�！崩疃ňV以工業(yè)體系的演進(jìn)為參照，簡化出腫瘤治療的4代版本。

在他看來，腫瘤醫(yī)生應(yīng)該具備1．0到4．0技術(shù)疊加的貫穿知識體系。在這個(gè)時(shí)代，機(jī)械化建設(shè)基本完備，信息化建設(shè)已經(jīng)趕來試水，應(yīng)接不暇之際，智能化建設(shè)又接踵而至。順應(yīng)技術(shù)繁復(fù)的時(shí)代邏輯，個(gè)性化、多學(xué)科腫瘤治療需求被倒推而出，接過重?fù)?dān)的是成長于我們失衡教育結(jié)構(gòu)中的醫(yī)療人才。

難推動的MDT腫瘤治療方案

在腫瘤領(lǐng)域，英國牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院血液腫瘤中心較早提出了個(gè)性化多學(xué)科治療方向。

“大醫(yī)精誠、以人為本，個(gè)性化的治療方案一定要根據(jù)病人的個(gè)性化信息來制定。”李定綱所說的個(gè)性化信息包含病人的生物學(xué)信息、心理學(xué)信息、社會學(xué)信息，缺一不可。

基因、免疫、細(xì)胞學(xué)、解剖學(xué)，以及生化、生理、影像等各項(xiàng)數(shù)據(jù)與指標(biāo)，屬于生物學(xué)信息，類似人的指紋與虹膜，獨(dú)一無二。心理學(xué)信息中更多呈現(xiàn)出是病人的個(gè)人訴求。具體到依賴醫(yī)保支付，還是有意愿購買高端技術(shù)與服務(wù)，這屬于經(jīng)濟(jì)承擔(dān)范疇的社會學(xué)信息。

從生物、心理、社會層面出發(fā)搜集信息，經(jīng)過多學(xué)科職業(yè)化的專家團(tuán)隊(duì)整合分析，最終制定治療方案。

牛津大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)教授、前歐洲腫瘤學(xué)會會長David Kerr教授認(rèn)為多學(xué)科腫瘤治療（MDT）是未來趨勢，外科、放射科、病理科、腫瘤科、緩和醫(yī)療中心和臨床護(hù)師及其他相關(guān)專業(yè)成員都包含于MDT。

牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院血液腫瘤中心主要收治疑難復(fù)雜病患，這些患者要經(jīng)過初級MDT轉(zhuǎn)送到高級MDT的篩選，這中間又需要經(jīng)過MDT臨床管理標(biāo)準(zhǔn)、對MDT患者選擇、問題甄選、個(gè)性和醫(yī)療信息提供等多個(gè)環(huán)節(jié)。

我們的腫瘤患者中間，病例的復(fù)雜疑難程度遠(yuǎn)高于牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院血液腫瘤中心收治的病患，但個(gè)性化、多學(xué)科的腫瘤治療方案要在中國推行，卻有兩大現(xiàn)實(shí)障礙——醫(yī)療體制和專家團(tuán)隊(duì)。

“離義”是李定綱眼中現(xiàn)有主流醫(yī)療體制發(fā)展產(chǎn)生的畸變，他說：“中國現(xiàn)有的公立醫(yī)療體制，以績效考核為主，每個(gè)科室有各自的量化考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)小組之間都在競爭，占有病人、作出績效成了大部分治療行為的目標(biāo)�！�

制度層面的利益屏障，致使個(gè)性化、多學(xué)科的治療方案依附生長的土壤缺失。另一層面是直接觸發(fā)治療方案的醫(yī)生。

“醫(yī)療消費(fèi)是特殊的，由醫(yī)生引導(dǎo)消費(fèi)取向，高水準(zhǔn)的專家團(tuán)隊(duì)能在瞬間將患者引導(dǎo)到正確的治療方案中，帶給病人最好的療效，延長生命、減輕痛苦�！爆F(xiàn)實(shí)中，很多中晚期腫瘤患者找不到這樣的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，最終錯過了治療窗口期和治療方案，信息不對稱是表層因素，中國醫(yī)生的非均質(zhì)化教育是問題本源。

落伍的醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)

從世界頂級的約翰·霍普金斯大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院腫瘤外科開始，李定綱不斷下沉，在大三甲、區(qū)屬醫(yī)院、民營醫(yī)院、縣級醫(yī)院，還去最底層的村鎮(zhèn)做過小手術(shù)。跑完整個(gè)醫(yī)療體制鏈條后，他最深的體會是中國醫(yī)學(xué)教育的非均質(zhì)化，這導(dǎo)致了中國人才質(zhì)量的極不均衡。

1980年代，協(xié)和醫(yī)院教育家張孝騫教授提出“四六八制”教育制度，四年教育培養(yǎng)基層實(shí)用性醫(yī)生，六年教育培養(yǎng)省會中心城市骨干醫(yī)生，八年制教育培養(yǎng)國家科研人才。

三十多年過去，中國的醫(yī)學(xué)教育制度還沒理順。國家重點(diǎn)院校走八年制本碩博連讀，這是以協(xié)和為代表的極少數(shù)，部分老牌院校推行七年制的本碩連讀，大部分本科院校為為五年制，還有很多三年制的�？圃盒�。

“這種結(jié)構(gòu)本身是錯誤的，就像130年前的美國，醫(yī)學(xué)教育學(xué)制、教材、訓(xùn)練方法不統(tǒng)一的混亂局面。”歐美在一個(gè)世紀(jì)以前引入德國體系結(jié)束了混亂，確立八年制醫(yī)學(xué)教育制度，使得醫(yī)生素質(zhì)整體提升。

三年前，國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布報(bào)告顯示，中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有282萬人，放之全球，無出其右。數(shù)量第一，但質(zhì)量？甚至不能比肩周圍的發(fā)展中國家，遑論歐美。

李定綱向《四百味》講述了自己的親身經(jīng)歷，在美國時(shí)帶著孩子去看私人家庭醫(yī)生診所，醫(yī)生是個(gè)身高馬大的小伙子，交談間知道他畢業(yè)于霍普金斯醫(yī)學(xué)院，結(jié)束住院醫(yī)后就回來跟家人合開診所，當(dāng)時(shí)非常詫異。了解多了發(fā)現(xiàn)，國外經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的全科醫(yī)生并不都向往去大醫(yī)院做外科，選擇做社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生不在少數(shù)。

優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才下沉基層能給患者最直接的服務(wù)。中國新醫(yī)改推出分級診療，基層建設(shè)綿軟無力，所謂的社區(qū)全科醫(yī)生中，最多的是大專生，本科生都極少。

八年制教育接軌國際，但從中走出的醫(yī)生有95％流向只占醫(yī)院總數(shù)5％的大三甲，那里永遠(yuǎn)不缺病源，被黃牛圍著的醫(yī)生疲于診療，在具體病例中“修煉升級”，還有更多被“冷落”的醫(yī)療人才郁郁不得志。中層公立醫(yī)院病人流失嚴(yán)重，以診斷為主，高級別的創(chuàng)傷性治療很難觸及，缺少大三甲高強(qiáng)度的實(shí)操歷練，進(jìn)修名額難得，技能無門。

“基層人才幾乎沒有，中層人才安穩(wěn)度日，三甲人才既有超負(fù)，也有堆積浪費(fèi)。在中國非均質(zhì)化教育體系下，要腫瘤MDT治療團(tuán)隊(duì)和治療體系，滿足中國中晚期腫瘤人群治療需求，各自為政的體系難以形成集團(tuán)軍作戰(zhàn)的優(yōu)勢。”

國家對醫(yī)療的投資，先讓硬件“富了起來”，軟實(shí)力長期孱弱，如今出現(xiàn)反噬。通過政策疏導(dǎo)，解放醫(yī)生生產(chǎn)力是促進(jìn)腫瘤治療在內(nèi)的眾多學(xué)科發(fā)展最立竿見影的方法。

“實(shí)體＋互聯(lián)網(wǎng)”治療方向

即使中國的醫(yī)療人才只有少部分屬于頂尖，但這部分人中還有不少被閑置于大三甲醫(yī)院。對于解放醫(yī)生生產(chǎn)力，李定綱認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)是一個(gè)機(jī)遇”，為醫(yī)生活力的釋放提供了出口、平臺和通道。

人工智能結(jié)合云存儲功能，患者的完整信息通過網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)在遠(yuǎn)程專家面前。通過政策釋放出來的醫(yī)生生產(chǎn)力集合為多學(xué)科專家會診團(tuán)隊(duì)，為病人提供方便、高效、精準(zhǔn)的個(gè)性化治療方案。

關(guān)于個(gè)性化、多學(xué)科的腫瘤治療方案，觀念轉(zhuǎn)變應(yīng)該最先發(fā)生。

首先，管理層面，提出具體要求，弱化口號概念；其次，醫(yī)生層面，面對伴隨復(fù)雜慢病的中國老齡腫瘤患者，要轉(zhuǎn)變單一治療思維，有多學(xué)科協(xié)作意識；最后，病人層面，急需改變傳統(tǒng)的大三甲消費(fèi)觀念。

在當(dāng)下的醫(yī)療大環(huán)境中，“實(shí)體＋互聯(lián)網(wǎng)”的腫瘤治療方向是李定綱幾經(jīng)思考的結(jié)果，治療方案終歸要落地于診療場景。醫(yī)生形成新的團(tuán)隊(duì)、遵循新的理念、利用新的協(xié)作方式、產(chǎn)生新的利益紐帶，這樣的重構(gòu)目前最可能發(fā)生在醫(yī)生集團(tuán)。

“醫(yī)生集團(tuán)是一個(gè)虛實(shí)結(jié)合的組織團(tuán)體，一定是有落地醫(yī)療平臺的，或者是醫(yī)生聯(lián)合診所，或者是民營醫(yī)院。將醫(yī)生集團(tuán)的專家技術(shù)團(tuán)隊(duì)移植到實(shí)體平臺，再利用虛擬工具，進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，先制定個(gè)性化、多學(xué)科治療方案，再在醫(yī)療平臺發(fā)生治療行為。”李定綱解釋道。

與醫(yī)生集團(tuán)連接的實(shí)體一端是民營的腫瘤醫(yī)院和腫瘤中心。

隨著中國人口老齡化加劇，同時(shí)，人的生命趨勢表現(xiàn)為高齡化持續(xù)延長，腫瘤疾病也將進(jìn)入高發(fā)期，腫瘤專科醫(yī)院、腫瘤中心合理布局之后，伴隨而生的是“腫瘤經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)學(xué)科”。

中國1．8萬家民營醫(yī)院中，陸道培院士以一己之力撼動血液病半壁江山，創(chuàng)辦陸道培醫(yī)院；欒國明、石祥恩、于春江三位腦科專家出走體質(zhì)，創(chuàng)辦三博；中國白求恩式醫(yī)生徐克成受原衛(wèi)生部長耳提面命，創(chuàng)辦廣州復(fù)大。

“一人杰，百科興，三軍有帥，才能叱咤風(fēng)云。沒有好的帶頭人，何談腫瘤學(xué)科做大、做強(qiáng)、做特�！敝袊�民營醫(yī)院的斷代之殤，在腫瘤產(chǎn)業(yè)學(xué)科可預(yù)見的發(fā)展中將充分體現(xiàn)。

與產(chǎn)科等低門檻學(xué)科不同，腫瘤學(xué)科的產(chǎn)業(yè)化以足夠大的人群為拉動需求要素，這一點(diǎn)正在發(fā)生，毋庸置疑，同時(shí)還要滿足三大特征——知識密集型，具有高科技產(chǎn)業(yè)特色；知識科技型，更新要快；人才密集型，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

跨過高門檻，擔(dān)得高風(fēng)險(xiǎn)，李定綱覺得腫瘤產(chǎn)業(yè)雖負(fù)重前行，但仍大有可為。

作者：楊亞茹