職工醫(yī)保建立之初，我國(guó)正處于確立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和深化國(guó)有企業(yè)改革的關(guān)鍵時(shí)期，實(shí)施統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，有利于增強(qiáng)參保人健康意識(shí)和社會(huì)保障功能，形成一定的費(fèi)用節(jié)約效果，也有利于建立個(gè)人賬戶幫助新舊制度平穩(wěn)過渡，推進(jìn)勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革。

但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診統(tǒng)籌需要的逐步拓展，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶也不可避免的暴露一些問題：如資金閑置、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟(jì)功能等。越是最基層的醫(yī)療，越是患病的職工，要求改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶的呼聲就越高。

基于此，本文筆者將側(cè)重從頂層設(shè)計(jì)角度對(duì)個(gè)人賬戶改革做些思考，希望能給您帶來(lái)一些幫助。

01

個(gè)人賬戶改革與適合的醫(yī)療保障范圍

實(shí)現(xiàn)勞保公費(fèi)制度到職工基本醫(yī)保的平穩(wěn)過渡，個(gè)人賬戶早已完成歷史使命。累計(jì)結(jié)余越滾越多，當(dāng)期余額快速增長(zhǎng)，職工個(gè)人賬戶構(gòu)成職工基本醫(yī)�；�金的重要份額。個(gè)人賬戶改革，首先需要解決每年結(jié)余一千億帶來(lái)的閑置問題，其次是累計(jì)結(jié)余用多少年消解、如何管用高效。

以結(jié)果為導(dǎo)向，改革肯定不能使職工基本醫(yī)�；I資受到負(fù)面影響甚至發(fā)生較大波動(dòng)，還要兼顧將個(gè)人賬戶改革以后的職工基本醫(yī)保待遇統(tǒng)籌提升到更高水平。個(gè)人賬戶改革既要為每個(gè)賬戶所有者負(fù)責(zé)，更要為職工基本醫(yī)保制度建設(shè)負(fù)責(zé)。

我們可以用甲方和乙方的概念做一個(gè)比喻：職工基本醫(yī)保的三億多參保人是自己個(gè)人賬戶余額資金的所有者，是甲方。職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方案的研究者、決策者站在為參保人服務(wù)的角色，是乙方。數(shù)據(jù)信息時(shí)代，乙方有責(zé)任對(duì)甲方消費(fèi)個(gè)人賬戶的途徑、原因、未來(lái)需求做調(diào)研分析，使改革握實(shí)方向與細(xì)節(jié)。

職工醫(yī)�；�金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，只能用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，禁止用于醫(yī)療保障以外消費(fèi)支出。

改革開始前，部分地方已試點(diǎn)個(gè)人賬戶從支付本人醫(yī)療費(fèi)擴(kuò)大到支付家屬醫(yī)療費(fèi)，從購(gòu)買藥品擴(kuò)大到購(gòu)買醫(yī)用耗材。四川從2019年3月開始擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用人群，除職工本人使用外，擴(kuò)大到配偶、夫妻雙方父母、子女使用，實(shí)現(xiàn)家庭成員互助共濟(jì)。

適合的醫(yī)療保障范圍內(nèi)，有的參保人用個(gè)人賬戶余額資金支付本人醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)，既是剛需，又合理。當(dāng)參保人用個(gè)人賬戶余額資金支付家屬醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)用耗材時(shí)，可能很快用完了。不管個(gè)人賬戶改革開沒開始，參保人有權(quán)隨時(shí)按用途規(guī)定支配余額，只看他是否愿意這樣做。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。國(guó)家已將0－6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0－6歲兒童和其他重點(diǎn)人群預(yù)防接種納入公共衛(wèi)生，由財(cái)政給予經(jīng)費(fèi)保障。

在國(guó)家醫(yī)保局及財(cái)政部印發(fā)的《欺詐騙保醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》中規(guī)定：盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的，屬于欺詐騙保行為。有人的地方就有江湖，就可能發(fā)生欺詐騙保，就要管好救命錢。

考慮到我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)�；I資能力還很有限，基本醫(yī)保當(dāng)前必須堅(jiān)持保障基本。所以說，個(gè)人賬戶改革必須堅(jiān)持就事論事、實(shí)事求是，不把醫(yī)療保障范圍復(fù)雜化。用職工群眾最好理解的方式，把個(gè)人賬戶結(jié)余資金按職工群眾選擇換軌到統(tǒng)籌共濟(jì)的新軌道上。

02

個(gè)人賬戶改革與既有的醫(yī)�；I資成果

職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余超八千億，占職工基本醫(yī)�；�金累計(jì)結(jié)余的近四成，部分省市個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余甚至超過其統(tǒng)籌基金數(shù)據(jù)。這么大一筆資金，粗略平均到參保人數(shù)的話，人均不到三千元。有人連續(xù)積累了二十年，有人才參保幾個(gè)月。這一筆財(cái)富的要義很不簡(jiǎn)單。

個(gè)人賬戶余額在職工基本醫(yī)保制度以內(nèi)，是按法定原則繳納的，真正決心要做改革，就要對(duì)過去的二十年和以后很多年負(fù)責(zé)。不能隨便、不能草率、不能打發(fā)。我本人作為職工基本醫(yī)保的參保人之一，建議改革的研究者、決策者要為拿來(lái)這筆錢、項(xiàng)目管理這筆錢有謹(jǐn)慎把握。

職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額就是現(xiàn)成可以使用的醫(yī)�；I資成果。個(gè)人賬戶改革成敗與否，還看具體改革啟動(dòng)以前的設(shè)計(jì)目標(biāo)和堅(jiān)強(qiáng)決心。比如：給參保人清晰的提高待遇的預(yù)期；明確承諾新的合理運(yùn)行機(jī)制；在自愿參與門診統(tǒng)籌共濟(jì)項(xiàng)目模式下，參保人可隨時(shí)拿回所有余額。

按照一般慣例，各級(jí)財(cái)政為促進(jìn)個(gè)人賬戶改革穩(wěn)定推進(jìn)，在起步期可能配套一些預(yù)算資金支持，這對(duì)吸引參與是一種信心加持。不管有沒有類似支持，應(yīng)讓參保人意識(shí)到：第一，在個(gè)人賬戶余額發(fā)揮應(yīng)有作用這件事情上可以等、靠、要。第二，個(gè)人賬戶余額不同，待遇不同。

讓職工群眾明顯感受到個(gè)人賬戶余額既可以馬上取用，又可以長(zhǎng)期留用，留用一定有用，個(gè)人賬戶改革的風(fēng)險(xiǎn)降低了、目標(biāo)和重點(diǎn)更突出。以一位六十歲男職工舉例，其個(gè)人賬戶余額積累了二十年，其在退休以后免費(fèi)享受醫(yī)保待遇，其未來(lái)醫(yī)保待遇需求肯定將會(huì)進(jìn)一步增加。

假如六十歲男職工這一最敏感人群都愿意把個(gè)人賬戶余額留給改革繼續(xù)運(yùn)行，那么五十五歲、三十五歲的參保人群大概也會(huì)這么選擇。改革一定要注意的是，要對(duì)每個(gè)人擁有的個(gè)人賬戶余額在未來(lái)的使用和扣除做到相對(duì)公平。如參保人將來(lái)身故，他的個(gè)人賬戶余額仍要退還。

把個(gè)人賬戶余額近似的看為參保人向職工醫(yī)保專項(xiàng)項(xiàng)目的一項(xiàng)專門借款，逐年逐人從個(gè)人賬戶余額中支取個(gè)人所選的每一檔門診共濟(jì)保障“參保費(fèi)用”，特事特辦、專業(yè)事情專業(yè)精算。職工基本醫(yī)保作為法定非營(yíng)利社會(huì)保險(xiǎn)，能平價(jià)于民，則造福于民，可局部探索以支定收。

03

個(gè)人賬戶改革與更高的醫(yī)療保障水平

文章開篇時(shí)提到個(gè)人賬戶的研究者、改革者要多做調(diào)研，發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶已用資金去哪了。我們?yōu)槭裁催@樣做呢？一是“知其然，問其所以”，提防已發(fā)生、將發(fā)生的任何欺詐騙保行為；二是“知其然，問己如何”，搞清楚職工群眾在門診共濟(jì)保障上緊缺什么、較高保障水平要給什么。

我們首先想到的是：門診慢病和特殊病補(bǔ)償、門診高血壓糖尿病用藥保障。這兩項(xiàng)措施非�；菝�，有效提高了群眾用醫(yī)用藥可及的安全感。從這兩項(xiàng)措施開始，提升職工醫(yī)保的門診待遇水平還需要擴(kuò)病種，比如慢性肺阻塞、其他特殊病。也需要擴(kuò)病例，比如職業(yè)病、塵肺病。

職工基本醫(yī)保的門診待遇水平憑借個(gè)人賬戶余額共濟(jì)保障變得更高、管用高效。居民基本醫(yī)保如果攀比待遇，就需要多籌資，城鄉(xiāng)群眾多繳費(fèi)能不能行、愿不愿意？主要看職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶改革是否透明、效率是不是很好。如果做到位了，倒過來(lái)可促進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)。

反過來(lái)看，假如我們現(xiàn)在采取對(duì)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額放松不管的態(tài)度，任所有參保人隨意、草率購(gòu)買體檢、預(yù)防接種、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，又沒有改革預(yù)期和輿情的引導(dǎo)，就可能產(chǎn)生職工基本醫(yī)�；�金瞬間“瘦身”十分之四的危險(xiǎn)，也可能給居民基本醫(yī)保提高繳費(fèi)增添麻煩。

最后，雖然職工個(gè)人賬戶余額是風(fēng)險(xiǎn)最低的風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)，但職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶改革仍然是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期治理的工作，要重余額、建機(jī)制、提效率。伴隨深化醫(yī)改任務(wù)，職工醫(yī)保待遇需要完善，要結(jié)合個(gè)人賬戶余額，釋放紅利給門急診保障。了解群眾需求、逐步擴(kuò)圍待遇、明確更大預(yù)期，三步走才能更好的進(jìn)行改革。