如何預(yù)防慢阻肺入秋后急性加重?
時(shí)值秋分,天氣逐漸轉(zhuǎn)涼,由于晝夜溫差大加上氣候干燥,本就是呼吸道和肺部疾病的高發(fā)期。而慢阻肺患者由于呼吸道黏膜免疫抵抗力下降,病毒、細(xì)菌更容易侵入呼吸道,在秋冬季節(jié)非常容易發(fā)生急性加重(AECOPD),而AECOPD又是造成患者突然死亡的主要原因。因此,“關(guān)注慢阻肺患者群體、預(yù)防入秋后急性加重”這項(xiàng)任務(wù)顯得尤為重要。
做好穩(wěn)定期藥物管理,是預(yù)防慢阻肺急性加重、降低致死率的關(guān)鍵
慢阻肺,全稱慢性阻塞性肺疾。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD),是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀,包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、呼吸困難、氣短等。
圖片來(lái)源:360圖庫(kù)
臨床研究發(fā)現(xiàn),慢阻肺具有高患病率及高致死率。2018年,“中國(guó)成人肺部健康研究(CPHS)”大規(guī)模人群研究調(diào)查顯示,我國(guó)20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%,40歲以上則高達(dá)13.7%,估算我國(guó)慢阻肺患者人數(shù)近1億[1]。同時(shí),慢阻肺是世界第三大死因,僅次于缺血性心臟病和卒中。世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于病死率的最新預(yù)測(cè)數(shù)字也顯示,慢阻肺的患病率在未來(lái)40年將繼續(xù)上升,預(yù)測(cè)至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾病患者數(shù)將超過(guò)每年540萬(wàn)人[2]。
圖片來(lái)源:360圖庫(kù)
中國(guó)慢阻肺患者多為急性加重頻發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群,為了控制疾病進(jìn)展、預(yù)防急性加重事件發(fā)生、減少患者住院頻率、降低病死率,使每一位慢阻肺患者安然度過(guò)季節(jié)交替,做好穩(wěn)定期預(yù)防管理十分關(guān)鍵。
用對(duì)、用好指南推薦藥,是預(yù)防慢阻肺急性加重的有力武器
慢阻肺領(lǐng)域權(quán)威指南GOLD2020、GOLD2021均推薦,慢阻肺患者在病情穩(wěn)定期可以使用支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶抑制劑、抗生素、黏液溶解劑和抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物來(lái)預(yù)防急性加重,其特別指出:早在2005年之前,就有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者使用免疫調(diào)節(jié)劑可以降低急性加重的嚴(yán)重程度和頻率。
一
支氣管擴(kuò)張劑
吸入性支氣管擴(kuò)張劑是COPD的基礎(chǔ)一線治療藥物,也是COPD癥狀管理的核心與關(guān)鍵,其可以對(duì)抗支氣管收縮、擴(kuò)張支氣管平滑肌、逆轉(zhuǎn)氣道阻塞、緩解氣道狹窄,定期給予常規(guī)基礎(chǔ)劑量可以減輕癥狀,預(yù)防急性加重。
二
抗炎藥物
1、吸入性糖皮質(zhì)激素
小氣道慢性炎癥是慢阻肺進(jìn)展的核心機(jī)制,而糖皮質(zhì)激素作為最強(qiáng)效的抗炎藥物,其有效性在慢阻肺的預(yù)防急性加重用藥策略中同樣不可忽視,但考慮到糖皮質(zhì)激素的潛在不良風(fēng)險(xiǎn),臨床一般不推薦長(zhǎng)期ICS單藥治療,常采用糖皮質(zhì)激素與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療,如常用的沙美特羅/氟替卡松吸入劑。
2、磷酸二酯酶抑制劑(PDE4抑制劑)
磷酸二酯酶抑制劑可用于存在慢性支氣管炎、重度和極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的病人。其主要通過(guò)增加cAMP水平發(fā)揮抗炎、擴(kuò)張支氣管等藥理作用,對(duì)于改善肺功能、減少中度和重度急性加重具有確切療效。GOLD指南推薦,在重度至極重度氣流受限、慢性支氣管炎和急性加重的患者中,可以考慮在使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥(有或無(wú)ICS)的情況下添加磷酸二酯酶抑制劑。
三
抗生素
多項(xiàng)研究表明,小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如阿奇霉素、紅霉素)長(zhǎng)期(一年以上)口服,可以減少部分COPD患者(優(yōu)先但不僅限于經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療仍有急性加重的有吸煙史的患者)急性加重的頻率[3,4]。但阿奇霉素長(zhǎng)期用藥會(huì)增加細(xì)菌耐藥性,同時(shí)可能導(dǎo)致消化紊亂和聽(tīng)力損失等不良反應(yīng),因此除非確有必要,否則不建議長(zhǎng)期使用[5]。
四
黏液溶解劑和抗氧化劑
研究表明,在沒(méi)有接受吸入性糖皮質(zhì)激素治療的COPD患者中,定期使用黏液溶解劑(厄多司坦、羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸)可以減少病情惡化并適度改善健康狀況。對(duì)于急性加重痰多的患者可以常規(guī)應(yīng)用黏液溶解劑以利于迅速控制感染和改善呼吸困難癥狀,但穩(wěn)定期無(wú)痰不建議長(zhǎng)期服用。
五
免疫調(diào)節(jié)劑
除了上述指南推薦的藥物之外,呼吸道免疫調(diào)節(jié)劑也是近年來(lái)COPD穩(wěn)定期預(yù)防管理的一類優(yōu)選藥物。
研究發(fā)現(xiàn),COPD患者由于氣道上皮損傷及結(jié)構(gòu)改變,普遍存在氣道固有免疫和適應(yīng)性免疫紊亂,極容易出現(xiàn)反復(fù)感染和急性加重。因此,使用呼吸道免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)提高患者的免疫功能,以非特異性地預(yù)防反復(fù)呼吸道感染,也是COPD穩(wěn)定期常規(guī)治療的一項(xiàng)關(guān)鍵措施。
白葡奈氏菌片是免疫調(diào)節(jié)劑的代表藥物,也是目前國(guó)內(nèi)唯一的細(xì)菌溶解產(chǎn)物。該藥于1993年獲批上市,臨床使用已近30年歷史,是2021GOLD指南、EPOS指南、反復(fù)呼吸道感染診療路徑、上-下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識(shí)推薦的呼吸道感染性疾病免疫治療藥物。
研究發(fā)現(xiàn),其對(duì)于COPD穩(wěn)定期預(yù)防管理具有如下治療優(yōu)勢(shì):
1
標(biāo)本兼治,防治合一
相關(guān)資料顯示,白葡奈氏菌片可有效緩解呼吸道癥狀[6]。慢阻肺患者穩(wěn)定期按預(yù)防劑量服用白葡奈氏菌片,能預(yù)防急性加重,從而降低患者的住院頻率。而當(dāng)慢阻肺急性發(fā)作時(shí),白葡奈氏菌片可以和支氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用,能快速有效地改善臨床癥狀,縮短病程,減少其他藥物的治療療程以及患者的住院時(shí)間。
劉賢兵等人在2018年進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,探討了長(zhǎng)程預(yù)防用量白葡奈氏菌片對(duì)中重度COPD患者機(jī)體免疫功能的影響[7]。該研究納入了60例2016年1月至2017年1月間在衢州市人民醫(yī)院就診的中重度COPD患者,將其隨機(jī)分為治療組和基礎(chǔ)組。治療組在基礎(chǔ)組常規(guī)二聯(lián)治療(ICS+LAMA)基礎(chǔ)上加用白葡奈氏菌片(2片/次,2次/d,口服),療程3個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)白葡奈氏菌片預(yù)防用量治療3個(gè)月后患者B細(xì)胞、IgG、IgA升高(P<0.05),說(shuō)明經(jīng)過(guò)治療后患者體液免疫功能改善;同時(shí),患者經(jīng)過(guò)白葡奈氏菌片預(yù)防用量治療3個(gè)月后,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高,CD8+下降(P<0.05),說(shuō)明給予白葡奈氏菌片預(yù)防劑量治療對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫的改善也是有益的。
表1-COPD患者治療前后免疫指標(biāo)比較
同時(shí),在給予白葡奈氏菌片預(yù)防量治療3個(gè)月后,患者FEV1升高,mMRC、CAT、HAD下降,年急性加重的次數(shù)減少,且在治療期間上呼吸道感染例數(shù)明顯減少,癥狀持續(xù)時(shí)間明顯縮短[7]。提示慢阻肺患者穩(wěn)定期按預(yù)防劑量長(zhǎng)程服用白葡奈氏菌片,可以有效降低急性加重的嚴(yán)重程度和頻率,減緩肺功能的下降。
表2-COPD患者治療前后生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較
2
天然安全,療效可靠
白葡奈氏菌片是采用呼吸道常見(jiàn)定植菌精制滅活而成的免疫調(diào)節(jié)藥物,由白色葡萄球菌、奈瑟卡他球菌、枯草芽孢桿菌三種滅活菌體以20∶20∶1的比例混合而成,是一種純生物制劑,臨床應(yīng)用天然安全,不會(huì)產(chǎn)生肝腎毒性、耐受性及耐藥性。
總之,白葡奈氏菌片作為免疫調(diào)節(jié)劑的代表藥物,能夠減輕氣道炎癥,降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度和頻率,同時(shí)臨床使用無(wú)不良反應(yīng)報(bào)道,是預(yù)防慢阻肺患者加重的優(yōu)選藥物。
寫在最后
慢阻肺具有難以治愈、病程長(zhǎng)等特點(diǎn),在春季和秋冬季節(jié)容易出現(xiàn)急性加重,而頻繁的急性加重會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展,并進(jìn)一步提升患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)整個(gè)家庭乃至社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)以及疾病負(fù)擔(dān)。因此,在慢阻肺穩(wěn)定期的治療中,應(yīng)當(dāng)尤其注意急性加重的預(yù)防,堅(jiān)持規(guī)范用藥和隨診。
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