導(dǎo)讀

人類在實踐中并不總是會選擇最佳治療方案，CDSS具有尋找并彌補差距的可能性。

由全球范圍內(nèi)腫瘤醫(yī)生緊缺現(xiàn)狀導(dǎo)致的患者就醫(yī)高負荷情況預(yù)計在未來幾年將會加重，為此，旨在幫助腫瘤臨床醫(yī)生快速識別相關(guān)證據(jù)，并基于循證證據(jù)做出準確決策的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）應(yīng)運而生。

如何評價這類CDSS的應(yīng)用效果？在一項已發(fā)表在《美國醫(yī)學信息學協(xié)會雜志》的相關(guān)研究中，專家組通過對比CDSS推薦治療方案與實踐中醫(yī)生治療決策的一致性進行評估。結(jié)果顯示，在313個治療方案配對中，70％（219組）的CDSS推薦方案被評估為可接受，59．7％（187組）的與實際決策相同或被認定為同等可接受。說明腫瘤CDSS可以讓更多腫瘤患者獲益的潛力。

01

評估方法：

對比系統(tǒng)建議與醫(yī)生實際決策的一致性

研究所用CDSS包含被專家驗證為個性化治療決策所需的信息。比如乳腺癌模塊的存儲庫中有270個元數(shù)據(jù)，包括家族病史、共病、功能狀態(tài)、內(nèi)分泌狀態(tài)、基因圖譜、腫瘤特征、既往治療方式和主要器官功能狀態(tài)等。CDSS調(diào)用與每個病例相關(guān)的信息作出治療建議。此外，CDSS的知識庫還包含大量腫瘤學權(quán)威文獻，以及美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和其他可靠知識來源，在推薦治療方案的同時，為醫(yī)生提供相關(guān)指南和證據(jù)的鏈接。

研究對象方面，納入了2017年1月至2018年7月間在泰國布倫格勒國際醫(yī)院（BIH）接受乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌和直腸癌治療的268名患者；加之CDSS有時會針對同一患者推薦不止一種治療方案，研究人員通過將實際治療方案與之配對，最終形成313個治療方案對供專家組評估（圖1和表1）。方案配對按癌種分類，包括126組乳腺癌、70組結(jié)腸癌、29組直腸癌和88組肺癌治療方案。按分期分類，則包括80組I期、67組II期、49組III期和117組IV期治療方案。

圖1 研究設(shè)計

表1 方案配對情況

這些方案配對經(jīng)過編碼形式隱藏來源后，被隨機以電子表格的形式提交給來自BIH、經(jīng)董事會認證的醫(yī)學腫瘤學專家組進行評估。專家組根據(jù)治療方案的可接受性（可接受性被定義為符合BIH機構(gòu)實踐，不可接受性被定義為不符合BIH機構(gòu)實踐），討論并一致評價每一組治療方案：既可接受又大致相當；二者都可接受，但1優(yōu)先；1可接受，2不可接受；或二者都不可接受。專家組成員都對治療方案進行了獨立評估，差異通過共識解決，共識為專家組達成的首選治療金標準。

02

評估結(jié)果：

兩種方案在大多數(shù)配對中顯示出一致性

研究結(jié)果顯示，在所有4個癌種313個治療方案配對中，70％（219組）的CDSS推薦方案是可接受的，其中59．7％（187組）的CDSS推薦方案與BIH治療方案相同，或被認定為同等可接受；在32個CDSS和BIH方案均可接受的配對中，18例首選CDSS，14例首選BIH。其余30％（94組）的方案配對中，均有1種或2種方案被評為不可接受（圖2、表2）；其中50％（47組）為CDSS方案不可接受，20．2％（19組）為BIH方案不可接受，29．8％（28組）是CDSS方案和BIH方案均不可接受（表3）。

圖2 對所有癌種和分期治療方案評估的匯總

表2 按癌癥類型或分期匯總的治療方案評估

根據(jù)癌癥類型或癌癥分期匯總的治療方案評估（表2）則顯示，乳腺癌的CDSS推薦方案和BIH治療方案之間的一致性最低（75組、59．3％），直腸癌治療方案一致性最高（25組、86．2％），其次為結(jié)腸癌（59組、84．3％）和肺癌（60組、68．2％）。IV期患者的理想或可接受替代方案比例最低（74組、63．2％），而I期（56組、70％）、II期（49組、73．1％）和III期（40組、81．6％）患者的相同或可接受替代方案比例相對較高。

綜合各期結(jié)腸癌治療方案評估結(jié)果，CDSS（8組、11．4％）比BIH（0組，0％）有更多不可接受的治療選擇。肺癌方面，CDSS（19組、21．6％）也比BIH（4組、4．5％）有更多不可接受選擇。綜合所有癌癥類型后，研究人員發(fā)現(xiàn)CDSS治療I期癌癥（12組、15％）的不可接受選項明顯多于BIH（2組、2．5％）。IV期癌癥方面，CDSS（24組、20．5％）的不可接受選擇也明顯多于BIH（7組、6．0％）。

當按階段檢查乳腺癌治療方案選擇一致性時，研究人員發(fā)現(xiàn)，從I期到III期，相同或同等可接受方案的百分比傾向于增加，但到IV期階段，一致性急劇下降（圖3）。結(jié)腸癌的相同或同等可接受方案選擇百分比在早期癌癥時最高，并在II－IV期趨向于依次減少。肺癌和直腸癌方面，I期和IV期時相同或同等可接受方案一致性百分比最高。圖3中的黑條顯示每種癌癥類型所有分期的平均一致性。

在32個CDSS和BIH方案均可接受的配對中，CDSS被專家組首選18次，BIH首選14次。來自BIH或CDSS的不可接受方案的比例在乳腺癌中最高，在早期肺癌以及大多數(shù)結(jié)腸癌和直腸癌中相對較低；與其他癌癥類型相比，結(jié)直腸癌可接受治療選擇的比例更高（表3）。

圖3 按分期檢查乳腺癌治療方案選擇的一致性

表3 可接受和不可接受治療方案的分布

該研究是最早對腫瘤CDSS推薦治療方案的質(zhì)量和效果進行評估的相關(guān)研究之一，評估過程顯示腫瘤CDSS可為美國以外的患者群體推薦恰當治療方案的潛力。

在超過2／3的治療配對中，來自CDSS和BIH的治療方案都被專家組評估為可接受，這表明，很多情況下CDSS推薦方案的水準與經(jīng)驗豐富的BIH專家組的選擇接近。當CDSS方案和實際治療方案中有一種更可取時，專家組在二者間選擇的傾向基本相等。在專家組不接受一種方案的情況下，與實際治療方案相比，CDSS方案通常被認為不可接受的。這些發(fā)現(xiàn)也說明，CDSS是在支持而非取代臨床醫(yī)生的診療決策權(quán)。

在部分方案配對中，兩種方案都被專家組評估為無法接受，最常見的是IV期肺癌和各分期乳腺癌。一定程度上是因為2017年至2019年間，這些治療領(lǐng)域的變化和發(fā)展，包括納入精確腫瘤學治療，以及一些新的經(jīng)過證實的全身療法，如靶向藥物、免疫療法、抗體－藥物偶聯(lián)物等。

這項研究中，經(jīng)驗豐富的專家組對方案配對進行了盲法評估。結(jié)果表明，大多數(shù)方案配對顯示出一致性，專家組對兩種方案的選擇傾向也差不多，當然也有一些兩者都被認為不可接受的案例。這些發(fā)現(xiàn)說明，人類在實踐中并不總是會選擇最佳治療方案，CDSS具有尋找并彌補差距的可能性。

研究人員認為，盲法評估是合理衡量CDSS性能和人類操作基線的第一步。因為大多數(shù)CDSS旨在增強而不是取代臨床醫(yī)生的決策，因此單獨比較CDSS與臨床醫(yī)生可能不是評估系統(tǒng)預(yù)期用途的合適方法。相反，未來的研究應(yīng)該檢查臨床醫(yī)生在有CDSS支持和沒有CDSS支持的情況下做出決定的質(zhì)量，并最終確定長期研究的價值。

參考材料：

Bumrungrad International Hospital， Khlong Toei Nuea， et al． Comparison of an oncology clinical decision－support system＇s recommendations with actual treatment decisions ［J］． Journal of the American Medical Informatics Association， 28（4）， 2021， 832–838

【責任編輯：蘇夏】

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       原文標題 : 腫瘤CDSS“建議”與實際治療決策的比較｜研究