麻醉護(hù)理專欄

麻醉護(hù)理（BASIC LEVEL） － 全身麻醉及護(hù)理

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基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)與專科護(hù)理實(shí)踐（2020．08）

作者：雷穎 主編

整理：

徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 楊婷婷

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院麻醉科 涂淑敏

全身麻醉（general anesthesia）是臨床最常使用的麻醉方法，其安全性、舒適性均優(yōu)于局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉。按給藥途徑的不同，全身麻醉可分為吸入麻醉和靜脈麻醉。吸入麻醉是最早應(yīng)用于臨床的全身麻醉方法，是由William Mortron于1846年率先開始應(yīng)用的。真正意義的靜脈麻醉應(yīng)該是從1853年Alexander Wood發(fā)明針管和注射器后開始的。

一、常用全身麻醉藥

（一）常用吸入麻醉藥

●異氟烷：優(yōu)點(diǎn)是肌松良好，麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇快，無致吐作用，循環(huán)穩(wěn)定。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，有刺激性氣味，可使心率增快。

●七氟烷：優(yōu)點(diǎn)是誘導(dǎo)迅速，無刺激性氣味，麻醉深度容易掌握。缺點(diǎn)是遇堿石灰不穩(wěn)定。

●地氟烷：優(yōu)點(diǎn)是神經(jīng)肌肉阻滯作用較其他氟化烷類吸入麻醉藥強(qiáng)，在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化少，對(duì)機(jī)體影響小，血、組織溶解度低，麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇快。缺點(diǎn)是沸點(diǎn)低，室溫下蒸氣壓高，需用特殊的電子裝置控制溫度的蒸發(fā)器，藥效較低，價(jià)格昂貴。

（二）常用靜脈麻醉藥

●巴比妥類：臨床麻醉中最常用的是超短效的硫噴妥鈉和硫戊巴比妥鈉，主要用于靜脈誘導(dǎo)。

●氯胺酮：屬分離性強(qiáng)鎮(zhèn)痛靜脈麻醉藥，其特點(diǎn)是體表鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，麻醉中咽喉反射存在，但復(fù)蘇慢。臨床主要用于體表小手術(shù)的麻醉以及全身麻醉的誘導(dǎo)。

●異丙酚：屬于超短效靜脈麻醉藥，臨床主要用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持，以及人工流產(chǎn)等短小手術(shù)的麻醉。復(fù)蘇迅速，蘇醒后無后遺癥。

●輔助性麻醉鎮(zhèn)痛藥：臨床最常用的是芬太尼，屬于人工合成的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)度是嗎啡的 50～100倍。大劑量用藥可出現(xiàn)呼吸抑制，對(duì)循環(huán)無明顯抑制。劑量超過50μg／kg時(shí)可抑制插管和手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。以往也有使用嗎啡的，但不良反應(yīng)較大，目前臨床已很少使用，僅用于術(shù)前用藥和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

●肌松藥：根據(jù)作用機(jī)理的不同主要分為兩類：去極化肌松藥和非去極化肌松藥。去極化肌松藥以琥珀膽堿為代表，起效快，肌松完全且短暫，主要用于全麻時(shí)的氣管插管。非去極化肌松藥以筒箭毒堿為代表，主要用于麻醉中輔助肌松。常用的非去極化肌松藥有維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨及泮庫(kù)溴銨。

二、 吸入麻醉方法

（一）分類

吸入麻醉按麻醉通氣系統(tǒng)和新鮮氣流量?jī)煞N方法進(jìn)行分類。按麻醉通氣系統(tǒng)分類是指根據(jù)呼吸氣體與空氣接觸方式、重復(fù)吸入程度以及有無二氧化碳吸收裝置等進(jìn)行分類，可分為開放法、半開放法、半緊閉法和緊閉法。按新鮮氣流量分類目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（二）吸入麻醉的實(shí)施

吸入麻醉的實(shí)施應(yīng)包括麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉復(fù)蘇。

● 麻醉前準(zhǔn)備：

√患者身體與心理的準(zhǔn)備

√麻醉前評(píng)估

√麻醉方法的選擇

√相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查

√合理的麻醉前用藥

√根據(jù)吸入麻醉誘導(dǎo)本身的特點(diǎn)向患者做好解釋工作及呼吸道的準(zhǔn)備

●麻醉誘導(dǎo)：是患者從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)的過程，此時(shí)機(jī)體各器官功能受麻醉藥影響出現(xiàn)亢進(jìn)或抑制，是麻醉過程中的危險(xiǎn)階段。實(shí)施吸入麻醉誘導(dǎo)前，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度，并記錄麻醉前的基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)分濃度遞增慢誘導(dǎo)法和高濃度快誘導(dǎo)法。單純的吸入麻醉誘導(dǎo)適用于不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒，嗜酒者以及體格強(qiáng)壯者不宜應(yīng)用。

●麻醉維持：麻醉維持期間應(yīng)滿足手術(shù)要求，維持患者無痛、無意識(shí)，肌松弛及器官功能正常，抑制應(yīng)激反應(yīng)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，補(bǔ)足血容量。目前低流量吸入麻醉是維持麻醉的主要方法。術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)前用藥情況以及患者對(duì)麻醉和手術(shù)刺激的反應(yīng)來調(diào)節(jié)麻醉深度。麻醉深度的判定見下表。

麻醉深度的判定

● 麻醉復(fù)蘇：復(fù)蘇與誘導(dǎo)相反，是患者從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)向清醒的過程。手術(shù)操作結(jié)束后，用高流量純氧來快速?zèng)_洗患者及回路里的殘余麻醉藥。吸入麻醉藥洗出越干凈越有利于蘇醒過程的平衡和患者的恢復(fù)，過多的殘余可導(dǎo)致患者煩躁、嘔吐，甚至抑制呼吸。在洗出吸入性麻醉藥的同時(shí)，經(jīng)靜脈給予少量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥可增加患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受，并有利于吸入藥盡早排出，同時(shí)還可減輕拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)防止蘇醒早期躁動(dòng)也有良好效果。

三、 靜脈麻醉方法

靜脈麻醉最突出的優(yōu)點(diǎn)是無須經(jīng)氣道給藥，不污染手術(shù)間。缺點(diǎn)是：①無任何一種靜脈麻醉藥能單獨(dú)滿足麻醉的需要；②可控性不如吸入麻醉；③藥物代謝受肝腎功能影響；④個(gè)體差異較大；⑤無法連續(xù)監(jiān)測(cè)血藥濃度變化。

（一）分類

● 按給藥方式進(jìn)行分類：包括單次給藥、間斷給藥和連續(xù)給藥，后者又包括人工設(shè)置和計(jì)算機(jī)設(shè)置給藥速度。

●按具體用藥進(jìn)行分類：包括硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、丙泊酚。

（二）常用麻醉方法

● 氯胺酮分離麻醉：分次肌注法通常僅用于小兒短小手術(shù)的麻醉，常用量為4～10mg／kg肌肉注射。靜脈給藥法適用范圍同肌肉給藥法，但劑量小。通常首次量為1～2mg／kg，追加量為首次量的1／2～3／4。

●異丙酚靜脈麻醉：用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，按2．0～2．5mg／kg緩慢靜脈注射，同時(shí)嚴(yán)密觀測(cè)血壓，若血壓下降明顯，應(yīng)立即停藥或在肌松藥輔助下行氣管內(nèi)插管。也可用于靜脈麻醉、異丙酚誘導(dǎo)后，按2～12mg／（kg·h）持續(xù)給藥，同時(shí)加用麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松弛藥。

四、 全身麻醉常見并發(fā)癥的防治

（一）呼吸系統(tǒng)

●呼吸暫停：多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥鈉、異丙酚或氯胺酮施行門診小手術(shù)、眼科手術(shù)、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術(shù)刺激結(jié)束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現(xiàn)為胸腹部無呼吸動(dòng)作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，務(wù)必立即施行人工呼吸，必要時(shí)可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預(yù)防：麻醉中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備好各項(xiàng)急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。

●上呼吸道梗阻：見于氣管內(nèi)插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物誤吸及喉痙攣者�；颊咄�往在自主呼吸時(shí)出現(xiàn)三凹癥。務(wù)必預(yù)防在先。一旦發(fā)生則應(yīng)立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜所致之梗阻者，托起下頜，頭偏向一側(cè)；喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時(shí)行氣管內(nèi)插管。

●急性支氣管痙攣：好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏者，氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過深致反復(fù)刺激隆突或誘導(dǎo)期麻醉過淺也可誘發(fā)�；颊弑憩F(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，嚴(yán)重者氣道壓異常增高可大于3．92kPa（40cmH2O）。預(yù)防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物，如嗎啡、箭毒、阿曲庫(kù)銨等；選用較細(xì)的氣管導(dǎo)管及避免插管過深或在插管后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因。均有良好的預(yù)防和治療作用。

●肺不張：多見于胸腔及上腹部術(shù)后患者。主要是術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側(cè)支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關(guān)�；颊弑憩F(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠(yuǎn)、減低以致完全消失，X線檢查可見肺影縮小。預(yù)防：避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者咳痰和深呼吸。

●肺梗死：多見于骨盆、下肢骨折后長(zhǎng)期臥床的老年患者。患者于麻醉后翻身時(shí)出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀，往往是深靜脈血栓阻塞于肺動(dòng)脈所致。搶救極為困難，應(yīng)及時(shí)開胸做心臟按壓，并行肺動(dòng)脈切開取栓。預(yù)防：對(duì)原有血脂高、血液黏稠度大的老年患者，術(shù)前口服阿司匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔。

（二）循環(huán)系統(tǒng)

●高血壓：是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥，除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時(shí)控制手術(shù)刺激引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)觀察、記錄。

●低血壓；以往血壓正常者以麻醉中血壓小于10．7／6．7kPa（80／50mmHg）、有高血壓史者以血壓下降超過術(shù)前血壓的30％為低血壓的標(biāo)準(zhǔn)。麻醉中引起低血壓的原因，包括麻醉藥引起的血管擴(kuò)張、術(shù)中器官牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間容量補(bǔ)充不足或不及時(shí)等。應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血輸液仍不足以糾正低血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。預(yù)防：施行全麻前后應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷，并采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉，避免大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用單一麻醉藥。

●室性心律失常：也可因麻醉藥對(duì)心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身低氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對(duì)頻發(fā)室性早搏以及室顫者，應(yīng)予藥物治療同時(shí)電擊除顫。預(yù)防：術(shù)前糾 正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴(yán)重低鉀者；麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中，注意維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應(yīng)引起的心肌負(fù)荷過度；對(duì)術(shù)前有偶發(fā)或頻發(fā)室性早搏者，可于誘導(dǎo)的同時(shí)靜脈注射利多卡因1mg／kg；麻醉中避免低氧、過度通氣或通氣不足。

●心搏停止：是全身麻醉中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。前述呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各項(xiàng)并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，均可導(dǎo)致心搏停止。需立即施行心肺復(fù)蘇。預(yù)防：嚴(yán)格遵守操作流程，杜絕因差錯(cuò)而引起的意外；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建立預(yù)警概念。

（三）術(shù)后惡心嘔吐

惡心嘔吐為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在26％～70％不等，多見于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的患者。預(yù)防：術(shù)前經(jīng)肌肉或靜脈注射胃復(fù)安、氟哌利多、樞復(fù)寧、咪達(dá)唑侖等均有一定效果。

（四）術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)

常見原因?yàn)槲�入麻醉藥洗出不徹底及低體溫。蘇醒期躁動(dòng)與蘇醒延遲有關(guān)，多與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。預(yù)防：正確施行蘇醒期操作并于拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥及避免低體溫。

五、 全身麻醉的護(hù)理

●平臥，頭偏向一側(cè)（若為患兒則在肩部墊一薄枕，使頭適當(dāng)后仰），以保持呼吸道通暢，防止舌根后墜而阻塞呼吸道。清醒后臥位按相應(yīng)疾病護(hù)理常規(guī)要求執(zhí)行。

●全身麻醉但非消化道手術(shù)患者，術(shù)后6h完全清醒且無惡心嘔吐，可先給流質(zhì)，以后根據(jù)情況逐步改為半流質(zhì)或普食。胃腸道手術(shù)患者， 一般待肛門排氣后才開始給少量流質(zhì)，3d后可給全量流質(zhì)。

●嚴(yán)密監(jiān)護(hù)至患者完全清醒，觀察并記錄病情變化，測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度每15～30min一次。清醒后，每2h測(cè)量一次至病情穩(wěn)定。麻醉未醒前注意約束患者肢體，以防抓傷；妥善固定各管道，確保通暢。

●根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)輸液速度，并維持其通暢，防止液體外滲。

●冬季保暖，注意防燙傷；夏季防暑。

●加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，防止并發(fā)癥。

文章｜涂淑敏

排版｜肉肉

       原文標(biāo)題 : 【麻醉護(hù)理專欄】麻醉護(hù)理（BASIC LEVEL） - 全身麻醉及護(hù)理