概述

近年來，嵌合抗原受體（CAR）T細胞療法治療血液惡性腫瘤成為細胞治療的一項重大突破。迄今為止，美國食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準了六種CAR－T療法，用于治療非霍奇金淋巴瘤、B細胞急性淋巴細胞白血病和多發(fā)性骨髓瘤。

目前，注冊的大多數(shù)臨床試驗都基于所謂的第二代CAR，其由一個細胞外抗原結(jié)合區(qū)、一個共刺激域和一個CD3z信號域組成。不幸的是，盡管總體治療效果顯著，但仍有相當高比例的患者沒有從CAR－T治療中獲益，總體應答率在50％至100％之間，由于應答的持久性有限，后續(xù)復發(fā)率高達66％。此外，它還與細胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性等不良反應有關(guān)。

免疫學和分子工程的進展推動了新一代CAR－T細胞的構(gòu)建，這些細胞武裝了各種分子機制，包括額外的共刺激域、安全開關(guān)、免疫檢查點調(diào)節(jié)、細胞因子表達或治療干擾分子的敲除等。從而可以克服CAR－T療法當前的局限性，增強療效并減少不必要的副作用。目前，許多臨床試驗目前正在評估新型CAR－T療法的安全性和有效性。

CAR的結(jié)構(gòu)

隨著CAR－T細胞技術(shù)越來越成熟，CAR結(jié)構(gòu)的組成，特別是細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域也在不斷進化。第一代CAR－T細胞結(jié)構(gòu)包含腫瘤相關(guān)抗原的高親和力單鏈抗體（scFv）、跨膜結(jié)構(gòu)域和唯一的細胞內(nèi)TCR－ζ或FcR－γ結(jié)構(gòu)域。G1 的臨床益處有限，主要是由于其增殖能力低和體內(nèi)細胞毒性有限。為了克服這一缺點，第二代CAR結(jié)構(gòu)配備了額外的細胞內(nèi)共刺激結(jié)構(gòu)域，最顯著的是CD28或TNFRSF成員4－1BB。這些CARs被證明是非常有效的，幾種CAR－T產(chǎn)品在治療血液瘤方面獲得了監(jiān)管部門的批準。

第三代CAR－T結(jié)構(gòu)包含了共刺激結(jié)構(gòu)域的組合，而第四代和第五代CAR－T細胞包含額外的共刺激結(jié)構(gòu)域，在抗原識別時誘導表達細胞因子（例如IL－12），或包含某些細胞因子受體的細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域（例如，截短的IL－2受體β鏈和STAT3結(jié)合部分）。

免疫檢查點調(diào)節(jié)的武裝CAR－T細胞

CAR－T治療中的免疫檢查點調(diào)節(jié)旨在規(guī)避抑制性的腫瘤微環(huán)境。在血液腫瘤方面，評估該方法的所有臨床試驗都明確依賴于破壞程序性細胞死亡蛋白1（PD－1）途徑。盡管試驗數(shù)量相對較少（n＝8），但個別研究顯示了調(diào)節(jié)PD－1信號的獨特方法。

在NCT03258047臨床試驗中，研究人員使用了一種創(chuàng)新方法，其中PD－1融合到細胞內(nèi)CD28激活域。因此， PD－L1與PD－1的結(jié)合轉(zhuǎn)化為激活信號，預期會產(chǎn)生更有效的抗腫瘤效果。該研究涉及17名患有B細胞非霍奇金淋巴瘤的受試者。結(jié)果顯示，完全緩解率（CR）和客觀緩解率（ORR）分別為41．2％和58．8％。與已批準的復發(fā)／難治性（r／r）DLBCL的第二代CAR－T療法相比（CR52％，ORR 72％），沒有顯示出優(yōu)勢。此外，NCT03932955臨床試驗正在研究相同的免疫檢查點調(diào)節(jié)方法，目前沒有任何結(jié)果。

破壞PD－1信號的另一種探索方法是重編程CAR－T細胞以分泌PD－1－Fc融合蛋白。目前，兩項研究正在評估這種方法在r／r多發(fā)性骨髓瘤（NCT04162119）和r／r B細胞淋巴瘤（NCT0416 3302）中的安全性和有效性。然而，目前尚未發(fā)表任何臨床數(shù)據(jù)。

在臨床試驗NCT04836507中，研究人員在r／r大B細胞淋巴瘤（LBCL）患者中測試了anbalcabtagene autoleucel （Anbal－cel）。這種新型CAR－T細胞產(chǎn)品敲除PD－1和TIGIT受體。Anbal－cel顯示出令人印象深刻的結(jié)果，CR為78％。此外，還在NCT03208556臨床試驗中評估了PD－1的敲除。

除PD－1通路調(diào)節(jié)外，NCT04037566臨床試驗正在評估另一種武裝CAR－T細胞構(gòu)建。造血祖細胞激酶1（HPK1）表達降低的CAR－T細胞——一個陰性的細胞內(nèi)免疫檢查點，顯示了有希望的初步結(jié)果。在所有入選患者中，72．7％的患者達到CR或CRi，與FDA批準的抗CD19療法相當。

TRUCKs–表達細胞因子的CAR－T細胞

重定向用于通用細胞因子介導殺傷的T細胞（TRUCKs）是新一代CAR－T細胞，被設(shè)計為表達某些細胞因子，以增強CAR－T細胞的抗腫瘤效力，提高其持久性，并改變腫瘤微環(huán)境的特征。

目前，六項臨床試驗正在評估TRUCKs治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤。四項臨床試驗（NCT04381741、NCT03929107、NCT04833504、NCT03778346）正在評估表達IL－7和趨化因子CCL19的CAR－T細胞。IL－7促進T細胞的增殖和存活，而CCL19引導CAR－T細胞的腫瘤歸巢。研究結(jié)果顯示， r／r DLBCL的患者的CR率為4／7，ORR為5／7。此外，NCT03778346在r／r多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者也探索了相同的方法，其中兩名入選患者獲得了CR（100％）。

另一種分泌細胞因子IL－18的CAR－T細胞正在NCT04684563臨床試驗中進行評估。IL－18在CAR－T細胞中表達以增強CAR－T細胞增殖和抗腫瘤活性。然而，IL－18也與腫瘤進展相關(guān)，因此，關(guān)于表達IL－18的CAR－T細胞在臨床中的安全性的長期結(jié)果有待觀察。

NCT03602157臨床試驗代表了在CAR－T細胞中利用細胞因子信號的不同方法。研究人員構(gòu)建了一種表達CCR4的抗CD30 CAR－T細胞，用于治療r／r霍奇金淋巴瘤和皮膚T細胞淋巴瘤（CTCL）。該受體與CCL17結(jié)合，進而改善CAR－T細胞向腫瘤部位的運輸�；羝娼鹆馨土鲫犃性囼灥某醪浇Y(jié)果是樂觀的，6名入選患者獲得CR（75％），而所有患者均獲得ORR（100％）。不幸的是， CTCL組沒有人獲得緩解。

安全開關(guān)的CAR－T細胞

常規(guī)CAR－T療法伴隨的治療相關(guān)毒性促進了安全開關(guān)CAR－T細胞的構(gòu)建。新技術(shù)使研究人員能夠結(jié)合安全開關(guān)，通過在給予外源藥物后誘導細胞凋亡、補體依賴性細胞毒性（CDC）或抗體依賴性細胞細胞毒性（ADCC）來清除CAR－T細胞。

將截短的表皮生長因子受體（EGFRt）結(jié)合到CAR－T細胞中是臨床試驗中常見的安全開關(guān)方法。EGFRt被cetuximab靶向，其能夠通過CDC或ADCC去除。截至2022年8月，20項臨床試驗正在研究多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤中基于EGFRt的CAR－T細胞。目前，沒有關(guān)于在人體中啟動EGFRt安全開關(guān)機制的可用數(shù)據(jù)。缺乏此類報告的原因可能是調(diào)查期間沒有危及生命的不良事件。

在藥效方面，在CD19陽性的惡性腫瘤中，臨床試驗顯示了不同的初步結(jié)果。NCT03085173研究報告的總CR率為57％，DLBCL患者的CR率為88％，而CLL患者為22％。在關(guān)于B－NHL患者的臨床試驗中，NCT02706405的完全應答率為42％，NCT02153580中為45％，NCT01815749中為75％。

RQR8自殺基因是治療給藥后控制CAR－T細胞的類似方法。RQR8基因編碼源自CD20和CD34抗原表位的細胞表面蛋白。該策略能夠在給予rituximab后通過CDC或ADCC清除CAR－T細胞。目前，NCT03590574臨床試驗正在研究外周T細胞淋巴瘤（PTCL）中基于RQR8的CAR－T細胞。初步結(jié)果顯示，ORR為67％，56％的患者實現(xiàn)了完全代謝反應（CMR）。另一項試驗NCT03287804因治療多發(fā)性骨髓瘤的初步療效不理想而終止。

誘導型半胱天冬酶9（iCasp9）的加入是CAR－T安全開關(guān)的一種獨特方法。在給予AP1903后，特別修飾的胱天蛋白酶9發(fā)生二聚并觸發(fā)凋亡途徑。目前，17項臨床試驗正在評估基于iCasp9的CAR－T細胞，但其中只有4項提供了初始數(shù)據(jù)。NCT03016377臨床試驗報告了一例ALL患者在CAR－T輸注后出現(xiàn)神經(jīng)毒性。AP1903給藥后，癥狀完全緩解，唯一的不良事件是持續(xù)三天的2級膽紅素升高。有趣的是，盡管消除了90％以上的CAR－T細胞，研究人員仍觀察到臨床上顯著的抗白血病反應。在NCT02274584試驗中，僅發(fā)表了一例霍奇金淋巴瘤患者的病例報告，顯示暫時部分緩解。此外，NCT03125577試驗報告了4名患者的數(shù)據(jù)，所有患者在CAR－T輸注后出現(xiàn)CR。

另一種可作為CAR－T療法安全開關(guān)的自殺基因是單純皰疹病毒胸苷激酶（HSV－TK）Mut 2基因，其產(chǎn)物被前藥更昔洛韋（GCV）靶向。HSV－TK將GCV轉(zhuǎn)化為GCV三磷酸，通過破壞復制過程導致細胞死亡。在終止的NCT04097301試驗中評估了基于HSV－TK的CAR－T細胞。最終，只有兩名患者入選，且對治療無反應。由于缺乏T細胞相關(guān)毒性，安全開關(guān)未被激活。

通用CAR－T細胞

如今，傳統(tǒng)CAR－T產(chǎn)品是由來自符合治療條件的患者的自體T細胞制造的。該方法存在若干局限性，包括制造時間長、難以動員適當數(shù)量的T細胞以及嚴重治療患者的T細胞質(zhì)量降低。然而，利用分子工程產(chǎn)生異基因CAR－T細胞可以克服上述障礙。為了構(gòu)建通用CAR－T，需要從供體來源的細胞中去除主要組織相容性復合物（MHC）和T細胞受體（TCR）分子。

CRISPR／Cas9技術(shù)在T細胞工程中的初步安全性和可行性已在首次人體試驗NCT03399448中得到證實。截至2022年8月，在ClinicalTrials．gov上已注冊了5項評估抗自相殘殺CAR－T細胞的臨床試驗。在NCT04502446中，針對CD70抗原的CAR－T細胞被設(shè)計為消除TCR、MHC－I和CD70的表達，以消除自相殘殺并提高療效。結(jié)果顯示，ORR為47％，而CR為20％，未觀察到嚴重不良事件。此外，NCT04264078試驗提供了在r／r T－ALL患者中使用通用CAR－T細胞的數(shù)據(jù)。通過CRISPR／Cas9破壞TCR和CD7基因，以防止GvHD和自相殘殺。結(jié)果顯示，CR為80％（4／5），但所有受試者的治療均與嚴重CRS相關(guān)（4名患者為3級，1名患者為4級）。后續(xù)入選患者的結(jié)果證實了該治療的高療效，CR為83％（5／6），而安全性結(jié)果與先前觀察結(jié)果一致。

小結(jié)

隨著研究數(shù)據(jù)的積累和分子工程的廣泛應用，新一代CAR－T細胞治療在臨床上逐漸趨于成熟。最成功的新一代CAR－T細胞有可能是通用同種異體CAR－T細胞（使用CRISPR／Cas9技術(shù)制造），其特征在于免疫檢查點抗性，并表達將T細胞運輸?shù)侥[瘤部位的細胞因子。此外，這種結(jié)構(gòu)將包含用于管理潛在毒性的安全開關(guān)機制。這種組合可能克服CAR－T細胞療法當前的局限性，并有助于改善患者的治療結(jié)果。

參考文獻：

1．Nextgenerations of CAR－T cells － new therapeutic opportunities in hematology？ FrontImmunol．2022 Oct 28；13：1034707．

       原文標題 : 新一代CAR-T細胞治療的臨床概況