文 ｜ 布谷

管控放開之初，“新冠特效藥”Paxlovid的火熱程度無需贅言。

彼時(shí)，這款輝瑞旗下的新冠治療口服小分子藥物，在國內(nèi)市場(chǎng)正處于一藥難求的狀態(tài)。由于供不應(yīng)求、處方開具門檻高等緣由，想在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院購買到這款“P藥”難之又難，據(jù)多家媒體報(bào)道，在一些私下交易中，P藥已經(jīng)被炒作到上萬元。

而此時(shí)，盡管民眾對(duì)Paxlovid的需求降溫，但圍繞著Paxlovid的亂象仍層出不窮：有本身并不需要P藥的人惡意囤貨；有嚴(yán)格適用群體的Paxlovid被用在不該用的病人身上；私人重金購買的藥物因?yàn)槿狈︶t(yī)生指導(dǎo)，不敢給感染者服用……

各種利益的交織之下，當(dāng)下的Paxlovid似乎已經(jīng)脫離了藥品的屬性，而是由于其稀缺性和高價(jià)格而被炒作和投機(jī)。這本身就是一種扭曲。

實(shí)際上，被炒到天價(jià)的所謂“特效藥”有它的實(shí)用效果，但也不應(yīng)被神話。Paxlovid即便作為新冠治療藥物，也存在很多局限性。盲目的追捧和炒作，只會(huì)對(duì)公眾造成誤導(dǎo)，它也不是人畜無害的“腦白金”。

01

 89％有效率虛實(shí)

89％的有效率并不等于對(duì)89％的患者有效果。

年前，輝瑞Paxlovid 89％的有效率的標(biāo)題曾在很多媒體上出現(xiàn)。在這樣的信息影響下，輿論場(chǎng)上對(duì)P藥的療效開始出現(xiàn)過于樂觀的態(tài)度。

但需要指出的是，臨床試驗(yàn)中的有效性評(píng)價(jià)與一般人口中的有效性并不是同一個(gè)概念。89％的有效率并不等于對(duì)89％的患者有效果。

要理解這個(gè)問題，首先需要解釋下“89％的有效率”是如何計(jì)算出來的。

在P藥的第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)EPIC－HR中，高重癥（住院或死亡）風(fēng)險(xiǎn)的患者被分為兩組，分別接受Paxlovid和安慰劑治療，觀察4周后計(jì)算兩組患者實(shí)際發(fā)生重癥的比例。

EPIC－HR研究的最終分析顯示，在1039個(gè)接受P藥治療的患者中，進(jìn)展為重癥有8個(gè)（0．77％）；而在1046個(gè)對(duì)照組（安慰劑治療）患者中，出現(xiàn)重癥事件的數(shù)目為66個(gè)（6．31％）。根據(jù)藥物有效率的公式可以計(jì)算出89％的數(shù)字。

但簡(jiǎn)單對(duì)比兩組數(shù)據(jù)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，這約1000多人中，Paxlovid治療組相比安慰組實(shí)際上只減少了58個(gè)重癥。

也就是說，即使是有基礎(chǔ)病的新冠感染者，94％的患者也不需要住院，而及時(shí)使用P藥把不需要住院的比例提高到了99％左右。這可以幫助我們更好地理解P藥的真正效果。

此外，Paxlovid還有另外一個(gè)需要解決的問題，是復(fù)陽問題。

自Paxlovid獲得緊急使用授權(quán)以來，復(fù)陽的案例不斷涌現(xiàn)，甚至是美國總統(tǒng)拜登、第一夫人吉爾－拜登、白宮首席醫(yī)療顧問福奇在使用Paxlovid后也沒能逃脫轉(zhuǎn)陰后又復(fù)陽的命運(yùn)。一項(xiàng)發(fā)表在MedRxiv上的研究表明，11000多名服用 Paxlovid 的患者，治療后7天和30天的反彈率分別為3．53％和5．4％，

對(duì)于為何會(huì)出現(xiàn)復(fù)陽，目前科學(xué)界還沒有明確的答案。目前被最多科學(xué)家認(rèn)可的假說是藥物暴露不足。

P藥的作用原理是通過抑制病毒的蛋白酶，來抑制病毒的復(fù)制，因此P藥并不能直接殺死病毒。在將人體內(nèi)病毒降到一定數(shù)量以下后，如果人體的免疫系統(tǒng)沒有被完全激活，一些隱匿著的新冠病毒就會(huì)再次興風(fēng)作浪。

因此，此前輝瑞CEO也曾提出，在服用完一個(gè)療程Paxlovid后，如果新冠癥狀出現(xiàn)反復(fù)，醫(yī)生應(yīng)該再給患者第二個(gè)療程用藥。言下之意就是增加用藥時(shí)長(zhǎng)，服用更多P藥。

02

 局限性不應(yīng)回避

P藥與其他100多種藥物結(jié)合使用時(shí)，都可能會(huì)產(chǎn)生不良影響。

除了有效性問題需要被厘清之外，根據(jù)目前的研究，Paxlovid還有三大已被確證的局限性。

首先，患者只有在癥狀發(fā)作5天內(nèi)接受Paxlovid治療才有相應(yīng)的效果，且越早接受治療效果越好。超過5天后服用，效果將大大降低。

這也是由P藥的作用原理決定的。如上文所言，P藥并不能直接殺死病毒，其作用原理是通過抑制病毒的蛋白酶，來抑制病毒的復(fù)制。一旦治療不及時(shí)，患者體內(nèi)的新冠病毒已經(jīng)開始大量復(fù)制了，P藥的效果將會(huì)大大降低。

換句話說，P藥的主要療效是阻止高風(fēng)險(xiǎn)患者的新冠病程向危及生命的重癥發(fā)展，而不能讓危重癥新冠患者起死回生。

以目前P藥在國內(nèi)的緊缺程度來看，很多人仍然買不到P藥，即使花費(fèi)時(shí)間精力、嘗盡各種渠道買到了，錯(cuò)過用藥時(shí)間窗口的情況非常常見。

其次，對(duì)于沒有基礎(chǔ)疾病的普通人來說，尤其是65歲以下的人群，Paxlovid并沒有太好的治療效果。

以色列最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年8月在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的研究顯示，在6．6萬名40－64歲人群中，接受 Paxlovid 治療的新冠患者住院率為每10萬人15．2例，未接受治療的患者為每10萬人15．8例，二者相差并不大。

這或許是因?yàn)閵W密克戎毒力的下降，導(dǎo)致年輕人、中年人感染病毒后癥狀較輕；且新冠疫苗接種率的提升，也使得人們的對(duì)新冠病毒抵抗力增強(qiáng)，因此最終是否服用P藥差異不夠顯著。因此P藥并不是隨便什么人都能吃的“萬能藥”，這是一種輿論的誤導(dǎo)。

第三，Paxlovid還存在非常多用藥的禁忌。

FDA（美國食品藥物管理局）在批準(zhǔn)Paxlovid成為口服抗新冠病毒藥物時(shí)就提到，該藥物的副作用可能包括味覺受損、腹瀉、高血壓和肌肉疼痛等。并且不推薦嚴(yán)重腎、或肝功能損害者使用。因此，在使用P藥時(shí)，醫(yī)生實(shí)際上是在評(píng)估患者實(shí)際情況和藥效后，兩害相權(quán)取其輕。

更值得重視的是，P藥與高達(dá)100多種藥物共同服用時(shí)，都會(huì)造成潛在的不良反應(yīng)。

NIH（美國國家衛(wèi)生院）的COVID治療指南警告說，當(dāng)P藥與其他100多種藥物中的任何一種結(jié)合使用時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生不良影響。特別是老年病人在接受Paxlovid治療時(shí)，可能需要調(diào)整他們的日常服藥計(jì)劃。

來源：中華臨床感染病雜志

國家傳染病醫(yī)學(xué)中心組織國內(nèi)34位感染、呼吸、重癥、藥學(xué)專家編寫的《新型冠狀病毒感染者抗病毒治療專家共識(shí)》也明確指出，P藥的代謝容易與多種常見藥物發(fā)生相互作用，進(jìn)而影響彼此的療效。

這些藥物包括了阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普羅帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙堿、利福布汀、魯拉西酮、氯氮平、喹硫平、麥角衍生物、西沙必利、洛伐他汀，辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪達(dá)唑侖和三唑侖等等。

這也在一定程度上說明了，為何中國官方至今仍對(duì)這款藥持相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度。

03

 “特效藥”之稱并無依據(jù)

“特效藥”的說法，于科學(xué)和藥品監(jiān)管法規(guī)并沒有依據(jù)。

通常來說，特效藥都是經(jīng)過嚴(yán)格臨床評(píng)價(jià)后被公認(rèn)的。只有在疫情階段性結(jié)束后，經(jīng)過對(duì)疫情進(jìn)行一個(gè)宏觀的復(fù)盤，綜合總結(jié)分析疫情救治情況，然后其中發(fā)揮良好臨床療效，且副作用輕微的藥物，才有資格獲得特效藥的稱謂。

通過還原P藥的作用機(jī)制、試驗(yàn)效果和臨床應(yīng)用情況，不難發(fā)現(xiàn)所謂“神藥”、“特效藥”的說法，于科學(xué)和藥品監(jiān)管法規(guī)并沒有依據(jù)。

P藥對(duì)于有基礎(chǔ)病的人來說，是兩害相權(quán)取其輕，因?yàn)樗�不能跟大多�?shù)治療基礎(chǔ)病的藥物聯(lián)用；而對(duì)于沒有基礎(chǔ)疾病的普通人來說也效果甚微，“高達(dá)89％有效率”的表述也如前文所指出的那樣，值得推敲。

更重要的是，P藥一方面價(jià)格昂貴、購買困難；另一方面其作用原理又決定了患者只有在癥狀發(fā)作5天內(nèi)服用才有相應(yīng)的效果，患者服用的時(shí)間緊迫。這就決定了P藥滿足國內(nèi)患者的需求必然非常困難。

尤其國內(nèi)廣大的農(nóng)村市場(chǎng)，春節(jié)期間還將有大量人群往返造成人群聚集，大多數(shù)老百姓顯然無法在農(nóng)村便捷地獲得P藥。

結(jié)合中國國情——特別是下沉市縣的實(shí)際情況來看，大多數(shù)中國老百姓更需要療效更確切、聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)更低、價(jià)格更低的的新冠藥品，國家層面的各類資源也會(huì)向這個(gè)方向傾斜。

目前國產(chǎn)新冠口服藥的市場(chǎng)之戰(zhàn)早已打響，入局者包括真實(shí)生物、眾生藥業(yè)、先聲藥業(yè)、君實(shí)生物、科興制藥、歌禮制藥等。已經(jīng)獲批的藥品如阿茲夫定，其每療程的價(jià)格遠(yuǎn)低于輝瑞的P藥。

此外，即便P藥未來足量供應(yīng)放開銷售，其自身局限性也決定了并不是對(duì)每一個(gè)感染者都合適。對(duì)于那些無法負(fù)擔(dān)P藥昂貴價(jià)格的感染者、固定服用藥物與P藥會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)的感染者們來說，國產(chǎn)新冠藥是非常重要的補(bǔ)充。

而無論是輝瑞的P藥、已上市的阿茲夫定還是待上市的多款國產(chǎn)新冠藥，都各有其優(yōu)點(diǎn)及短板，盲目的追捧和炒作之風(fēng)應(yīng)該停一停，讓患者可以根據(jù)自身的實(shí)際情況，進(jìn)行更加理性的選擇。

參考文獻(xiàn)：

1．EPIC－HRInvestigators． Oral Nirmatrelvir for High－Risk， Nonhospitalized Adults withCovid－19． N Engl J Med． 2022 Apr 14；386（15）：1397－1408． doi：10．1056／NEJMoa2118542．

2．Nirmatrelvir Use and Severe Covid－19 Outcomes during the Omicron Surge ｜ NEJM

3．NIH官網(wǎng)https：／／www．covid19treatmentguidelines．nih．gov／therapies／antivirals－including－antibody－products／ritonavir－boosted－nirmatrelvir－－paxlovid－／paxlovid－drug－drug－interactions／

4．《新型冠狀病毒感染者抗病毒治療專家共識(shí)》https：／／mp．weixin．qq．com／s／NsiPE09dhUpOe6t5－vh9SA

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       原文標(biāo)題 : 亂象背后，被神化的Paxlovid｜巨潮