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雖然有政策支持，但在實際執(zhí)行中，醫(yī)聯(lián)體這一模式有兩個問題。一是對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力的實質(zhì)性推動有限。二則是對病人下沉并控制費用的效果也很難體現(xiàn)出來。

第一，醫(yī)聯(lián)體作為大醫(yī)院圈地運動的一個部分，有助于通過基層網(wǎng)絡，為大醫(yī)院吸納更多病人，尤其在專科上，將優(yōu)質(zhì)專家下沉到基層有助于獲取更多病人。而由于基層醫(yī)療機構(gòu)服務在硬件和整體治療團隊配合上都能力不足，最終需要治療的病人還是會轉(zhuǎn)向大醫(yī)院，因此醫(yī)聯(lián)體首先得益的是大醫(yī)院，而非基層。

在醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)中，基層機構(gòu)確實靠大醫(yī)院的名醫(yī)獲取了一定的客源，但這些患者仍然是沖著在大機構(gòu)掛不上號、想看名醫(yī)這些理由而去的，用戶忠誠度是向著名醫(yī)，而非機構(gòu)，因此只要名醫(yī)遷移到哪里，病人就會跟到哪里，這對基層吸引病人的能力并沒有實質(zhì)上的提升。

在檢驗報告互認以及一些醫(yī)聯(lián)體展開遠程讀片、專家會診等信息互通服務上，基層確實獲得了一些能力上的改善，但在人才培養(yǎng)上，能力強的基層醫(yī)生一旦獲得去大醫(yī)院培訓或執(zhí)業(yè)的機會，則會毫不猶豫地離開基層。對大醫(yī)院來說，去基層帶教也幫助他們發(fā)掘了一些人才，尤其在三級醫(yī)院和部分二級�？漆t(yī)院的合作上，一些優(yōu)秀的二級醫(yī)院�？迫瞬疟晃�納到三級醫(yī)院中，這些人才對往上流動也是非常積極的，因此從本質(zhì)上來講，好人才仍然無法留在基層。

從以上三點總結(jié)來說，即醫(yī)聯(lián)體模式中最先獲利的仍然是大醫(yī)院，對實質(zhì)上提升基層實力收效甚微。

第二，醫(yī)聯(lián)體對實際控費的意義上到底有多大，一直是一個有爭議的問題。目前以醫(yī)聯(lián)體為核心的強基層到底在提升基層服務能力和控費上有多少作用，現(xiàn)在還看不到明確的數(shù)據(jù)。不過，雖然中國市場的醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)還不明確，但在美國市場，有與中國醫(yī)聯(lián)體類似的ACO（責任醫(yī)療組織），最近相關(guān)的研究報告顯示其對療效的提升和控費的作用并不強，其主要的價值依然集中在院外，而非醫(yī)療開支最大的院內(nèi)部分。

ACO是“責任醫(yī)療組織”（Accountable Care Organization）的簡稱，責任醫(yī)療組織的主要使命是將各個層級的醫(yī)院和醫(yī)生，這包括�？漆t(yī)生、家庭醫(yī)生、康復醫(yī)生、以及其他醫(yī)護人員結(jié)合在一起，進行醫(yī)療服務的協(xié)同從而提高醫(yī)療質(zhì)量和病人的療效最終達到控費目標的集成醫(yī)療組織。ACO主要包括兩種類型：只有基礎(chǔ)醫(yī)療（全科＋�？圃\所）的ACO，有大醫(yī)院加診所的ACO。

ACO主要針對聯(lián)邦保險計劃下的退休人員（Medicare用戶），Medicare Shared Savings Program （MSSP） 項目要求參與的ACO能夠推動加入的醫(yī)療機構(gòu)的多層級合作，從而降低醫(yī)療費用。MSSP會為醫(yī)療費用控制良好的ACO給予直接獎勵，而對無法滿足要求的ACO進行罰款。從實施的具體情況來看，只有基礎(chǔ)醫(yī)療的ACO具有一定的控費能力，但有大醫(yī)院參與的ACO都不成功。

而根據(jù)Health Affairs最新發(fā)布的一份由哈佛醫(yī)學院完成的報告顯示，ACO的控費并不理想。在2012－2014這三年里，參與MSSP的ACO的住院率并沒有明顯的下降，住院率在2012年和2013年 分別下降了1．6％和0．7％，但在2014年上升了0．3％。報告顯示，ACO節(jié)約的費用主要源自低風險病人而非高風險病人，這與項目設(shè)定的初衷也是相違背的，由于主要的醫(yī)療費用都是由高風險病人使用的，ACO本來希望能在高風險病人身上省下更多的費用。事實上，ACO節(jié)約的費用更多的集中在降低使用相對價格更高的院外服務項目，這主要包括對SNF（Skilled Nursing Facilities）、門診服務和家庭護理的使用減少。

雖然沒有降低住院率，ACO仍然是有其價值的，特別是在院外服務上降低了費用但提升了服務質(zhì)量。但與其當初設(shè)置的目標仍然有著很大的差距，ACO需要進行適當?shù)恼{(diào)整以激勵醫(yī)院與各個類型的機構(gòu)共同對高風險病人進行更好的管理。

從美國ACO的發(fā)展來看，醫(yī)療合作組織的控費能力并不強，其有效性主要集中在院外而非院內(nèi)，但醫(yī)療服務的核心開支還是集中在院內(nèi)，院外所能節(jié)約的費用非常有限，發(fā)展院外的核心還是降低院內(nèi)的開支。因此，從控費角度來看，醫(yī)聯(lián)體未來的發(fā)展仍需配套有效的措施和工具。

從目前的發(fā)展實踐來看，醫(yī)聯(lián)體對控費的價值并不大。如果是要降低院內(nèi)的費用，DRG就能有效的推動，這只要支付方改變支付規(guī)則即可。如果是要在院外服務上提升，核心還是集中在為出院病人提供術(shù)后健康管理，降低再入院率并提升病人的健康能力，這需要支付政策向康復和護理方向傾斜。從根本上來說，醫(yī)療費用的大頭還是在住院，核心的控費措施應該集中在這一部分，主要依靠支付政策來引導服務模式轉(zhuǎn)變，激勵醫(yī)院和醫(yī)生主動去管理病人。