12月18日，由動脈網(wǎng)、蛋殼研究院、未來醫(yī)療學(xué)院主辦，君聯(lián)資本、BV百度風投、畢馬威中國、健康智谷聯(lián)合主辦的“2018未來醫(yī)療100強”論壇在北京富力萬麗酒店盛大啟幕。這是動脈網(wǎng)主辦的年度品牌活動，創(chuàng)新醫(yī)療機構(gòu)和嘉賓積極協(xié)同，與會嘉賓超過2500人。

大會設(shè)置了創(chuàng)新健康險平行論壇，與多位重磅業(yè)內(nèi)嘉賓一起探討了醫(yī)保、商保熱點議題。

體制內(nèi)，隨著國家醫(yī)療保障局成立，醫(yī)保資金管理進入超級醫(yī)保時代，充分利用“錢袋子”支付調(diào)節(jié)功能，進行醫(yī)療支付方式改革，對行業(yè)影響深遠。

體制外，隨著若干利好政策出臺、居民保險意識增強、消費能力提升等，商業(yè)健康險成為過去幾年保險領(lǐng)域增長最快的一個分支。

但同時也應(yīng)該注意到，醫(yī)療支付方式改革困境重重，體系化建設(shè)任重道遠；健康險存在滲透率低、市場規(guī)模小、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不平衡的現(xiàn)狀；服務(wù)能力也較為匱乏，體現(xiàn)在醫(yī)療費用管控能力弱、健康管理服務(wù)開展不足等方面。

機遇和挑戰(zhàn)并存，未來，醫(yī)保變化核心點究竟何在，商保如何突破層層壁壘？嘉賓們給出了他們的思考和答案。

分論壇的參與嘉賓和議題為：

中國醫(yī)療保險研究會副秘書長 郝春彭

主題：完善醫(yī)保制度建設(shè)，助推健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新

艾社康亞太區(qū)主任 劉暢

中國商業(yè)健康險創(chuàng)新趨勢與挑戰(zhàn)

眾安科技副總經(jīng)理 吳以育

用金融科技打造有中國特色的HMO

美德醫(yī)中國區(qū)總經(jīng)理 施萌萌

主題：PBM本土化，助力健康險發(fā)展

大象保險CEO 楊喆

主題：基于大數(shù)據(jù)分析與人工智能的保險產(chǎn)品定制化發(fā)展

金豆數(shù)據(jù)董事長 火立龍

主題：技術(shù)驅(qū)動下的醫(yī)療支付變革

本文據(jù)嘉賓分享整理，有刪改，以下為正文。

中國醫(yī)療保險研究會副秘書長郝春彭

主題：完善醫(yī)保制度建設(shè)，助推健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新

中國醫(yī)療保險研究會副秘書長郝春彭

我們先回顧一下醫(yī)療保險制度改革發(fā)展歷程，1994年兩江試點，1998年發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，1999年兩改并舉，2000年全面啟動，2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動，一直到2018年組建國家醫(yī)療保障局，強化了治理體系，也為醫(yī)療保險制度發(fā)展掀開了新的篇章。

經(jīng)過這二十多年的發(fā)展我國已經(jīng)建立起了一個以職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，除此之外還有公務(wù)員補助、企業(yè)補充保險、特殊人群、商業(yè)保險等。

從保障范圍看基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合參保人數(shù)總計13．5億人，是全世界最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。保險基金的規(guī)模也在不斷增長，2017年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收入17932億元，支出14422億元。

待遇水平不斷提升，其中職工醫(yī)保在職職工人均繳費5240元，政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例81．7％，居民醫(yī)保人均籌資605元，各級財政補助439元，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例達到71．0％。

黨的十九大報告也對我們包括醫(yī)療保障在內(nèi)整個社會保障體系也提出了一些新的要求，強調(diào)了必須堅持在發(fā)展中保障和改善民生，兜底線、織密網(wǎng)、建機制，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系，全面實施全民參保計劃，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺。

與醫(yī)藥相關(guān)的是，支付范圍調(diào)整對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的支持，包括2017年藥品目錄調(diào)整重點，支持有重大技術(shù)創(chuàng)新價值的新藥，支持循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明具有明確治療效果及優(yōu)勢領(lǐng)域內(nèi)的藥品。藥品談判有44種藥物參與，談判成功36種。2018年腫瘤藥醫(yī)保談判則有18種藥物參與，談判成功17種。未來這一機制還將持續(xù)，建立藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。

未來商業(yè)保險也會發(fā)揮重要的作用，如多層次體系規(guī)劃幫助商業(yè)保險實現(xiàn)定位，保障范圍及水平逐步提高刺激商業(yè)保險創(chuàng)新，助推醫(yī)療供給側(cè)改革提高商業(yè)保險話語權(quán)，發(fā)揮“戰(zhàn)略性購買”機制為商業(yè)保險提供示范，采購商業(yè)保險服務(wù)推動醫(yī)保、商保融合發(fā)展，新技術(shù)應(yīng)用推動商業(yè)保險技術(shù)發(fā)展等。

當然現(xiàn)在也存在一些不足和障礙，如醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)總量不足、結(jié)構(gòu)性失衡，長期處于賣方市場，買方話語權(quán)不足。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范不足，不必要的醫(yī)療支出擠占了新藥、新技術(shù)的發(fā)展空間。商業(yè)保險定位仍不夠清晰，產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向不明確，還未能對基本醫(yī)療保險形成有力補充。

未來的方向是，推動醫(yī)藥服務(wù)市場供給側(cè)改革，發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的決定性作用，發(fā)揮“戰(zhàn)略性購買”機制，推動多層次醫(yī)療保障體系的互補和聯(lián)動。

艾社康亞太區(qū)主任劉暢

主題：中國商業(yè)健康險創(chuàng)新趨勢與挑戰(zhàn)

艾社康亞太區(qū)主任劉暢

分享分為五個部分，包括當下亞太地區(qū)醫(yī)療服務(wù)與保障體系的挑戰(zhàn)，中國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀與機遇，中國商業(yè)健康險創(chuàng)新亮點與模式舉例，商業(yè)健康險未來發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn)，艾社康與復(fù)旦健康金融研究室介紹。

首先談到挑戰(zhàn)，其一是人口老齡化，人口老齡化會帶來不同于過去的醫(yī)療服務(wù)需求，這需要在供給端進行調(diào)整；其二是醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)面臨的壓力，人滿為患，結(jié)構(gòu)失衡，無法滿足需求；其三是籌資水平還比較低，健康險更低，還有非常大的提升空間。

接下來是中國商業(yè)健康險的現(xiàn)狀，我們先注意到政策，這方面政策非常多，包括《關(guān)于加快發(fā)商業(yè)健康保險的若干意見》，今年國家醫(yī)保局、國家銀保監(jiān)會正式掛牌成立，多層次醫(yī)療保障體系形成新的架構(gòu)，將有效醫(yī)療保障政策的碎片化，醫(yī)保體系內(nèi)各層級銜接低效等問題。

商業(yè)健康險實際上是一個中樞，與產(chǎn)業(yè)各方息息相關(guān)，比如對社保而言，可以充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的優(yōu)勢，滿足人們多層次、多樣化的健康保障需求；對醫(yī)療機構(gòu)而言，發(fā)揮支付作用，改善就醫(yī)體驗、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)可及性；對藥企而言，帶來特藥銷量提升，用藥病人管理等需求（療效跟蹤，患者行為）。當然也需要保險科技公司的支持。

這幾年商業(yè)健康險占全國衛(wèi)生總支出持續(xù)攀升，2015年是1．86％，2016年是2．2％，2017年躍升至2．51％。從險種看則是疾病險和醫(yī)療險為主，護理險發(fā)展很慢，失能險則幾乎沒有，這也反映出健康險結(jié)構(gòu)失衡的問題。

下面列舉一些中國商業(yè)健康險創(chuàng)新亮點與模式，首先是商業(yè)健康險與基本醫(yī)保的配合：包括經(jīng)辦基本醫(yī)保，2017年，商業(yè)保險機構(gòu)新增托管基金265．38億元，涵蓋4．89億人，累計為4690．17萬人支付賠款與補償金632．11億元；承辦大病保險，截至2017年底，大病保險已經(jīng)實現(xiàn)全面覆蓋，商業(yè)保險機構(gòu)在31個省市自治區(qū)承辦大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋人群10．8億，保費規(guī)模396億元；信息互聯(lián)互通，目前，我國已經(jīng)建立保單登記管理信息平臺、商業(yè)健康保險信息平臺。

同時，各保險公司根據(jù)健康險業(yè)務(wù)情況開發(fā)了健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)，信息化建設(shè)成效顯著。

更多的非傳統(tǒng)參與方進入商業(yè)健康險領(lǐng)域，帶來多樣化的“新”保險機構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)保險公司，保險經(jīng)紀公司、保險科技公司，科技公司BAT、大數(shù)據(jù)公司，藥品流通平臺、醫(yī)療服務(wù)集團等；同時有多樣化的上下游合作機構(gòu)，保險經(jīng)紀公司、保險科技公司，醫(yī)療大數(shù)據(jù)公司，患者社群等第三方平臺，藥品流通平臺、醫(yī)療服務(wù)集團，醫(yī)藥公司，健康管理公司、科技公司等。

當然新模式也包括數(shù)據(jù)連接和控費，當前，保險機構(gòu)或第三方醫(yī)療金融科技平臺嘗試運用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算、區(qū)塊鏈等金融科技技術(shù)構(gòu)建商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺。通過與醫(yī)療健康服務(wù)各參與方的高效連接和有效協(xié)同，持續(xù)打造精準、合理、便捷的新生態(tài)體系。

以及實現(xiàn)商保理賠運營自動化與在線醫(yī)保商保結(jié)算支付，優(yōu)化就醫(yī)體驗，這樣可以減輕保險公司運營負擔�？朔�傳統(tǒng)僅事后核保理賠的弊端，參與的情況，事前、事中參與不同疾病診療方式的設(shè)計運作，實現(xiàn)有效控費。

還有險種創(chuàng)新，可以服務(wù)更多人群，針對已患病人群、需進行治療的人群、有患病風險的人群，創(chuàng)新性開發(fā)產(chǎn)品。運作機制也是全新的，針對慢病管理的需求嘗試，鼓勵自身健康管理，健康管理服務(wù)與保險保障的跨界聯(lián)合，“按療效付費”的理念，減輕經(jīng)濟后顧之憂，增強患者信心，針對完成服藥后未能治愈的患者提供保險賠付，與早期篩查相結(jié)合，精準投保，根據(jù)性別、年齡、生活環(huán)境、飲食習慣、身體不適部位等選擇產(chǎn)品，大病險一般在一定期限內(nèi)保障，而單品種健康保險為終身制。

從商業(yè)健康險未來發(fā)展趨勢來說，有四個方向，其一是脫離傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式，脫離傳統(tǒng)壽險、產(chǎn)線的業(yè)務(wù)發(fā)展模式，與醫(yī)療相關(guān)各方形成生態(tài)聯(lián)動；其二是協(xié)助政府推進醫(yī)改，積極配合政府各部門，參與醫(yī)療體系改革，更好實現(xiàn)醫(yī)�？刭M，優(yōu)化就醫(yī)體驗。

其三是打通上下游信息數(shù)據(jù)，打通與醫(yī)院、藥企、健康服務(wù)機構(gòu)等的數(shù)據(jù)、系統(tǒng)、客戶的各項鏈接，協(xié)同發(fā)展。以提高客戶體驗，緩解醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化保險精算與產(chǎn)品設(shè)計，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量；其四是積極推進與高新技術(shù)合作，與創(chuàng)新高科技相結(jié)合，積極推進慢病管理、早期篩查、智能輔助診斷等技術(shù)，實現(xiàn)跨越式發(fā)展。

創(chuàng)新也面臨挑戰(zhàn)，比如與社保的銜接和融合、規(guī)�；�和風險池建立、實時數(shù)據(jù)鏈接和真正控費效能體現(xiàn)等。

眾安科技副總經(jīng)理吳以育

主題：用金融科技打造有中國特色的HMO

眾安科技副總經(jīng)理吳以育

首先介紹下什么是HMO，全稱是健康維護組織（HealthMaintenanceOrganization，HMO）。核心特點是源于控費需求，保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)合而為一，有嚴格的逐級轉(zhuǎn)診制度：全科——�？疲�重視預(yù)防，完善健康管理閉環(huán)。有三個要素：綜合保險、預(yù)付款制度和一個能保證提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療組織。

美國HMO比較成熟，逐年發(fā)展，1988年傳統(tǒng)模式的保險是73％，HMO是27％，到2007年HMO已經(jīng)占到92％。

為什么我們說HMO在中國勢在必行，過去的情況是國內(nèi)醫(yī)保廣覆蓋，公立醫(yī)療機構(gòu)獨立發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療健康市場處于絕對強勢地位，中國的醫(yī)療環(huán)境以營收為最大化為目標，醫(yī)療資源不均，基層醫(yī)療水平差、全科醫(yī)生少，醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)薄弱，醫(yī)療數(shù)據(jù)存在信息孤島。

造成了國內(nèi)醫(yī)保資金壓力大，國家鼓勵商保發(fā)展，政府日益注重醫(yī)療質(zhì)量的全面提升和健康管理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和健康管理行業(yè)的發(fā)展積累了大量專業(yè)人才，金融科技公司的崛起，成為醫(yī)療和商保連接的天然橋梁。

截止2018年5月，公立醫(yī)院12145家，民營醫(yī)院19461家，民營醫(yī)院對商保的高接受度，為醫(yī)療＋商保的深度融合提供了加速條件。

這么多年的實踐，漸進積累管理式醫(yī)療的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)通路＋標準化處理，加速醫(yī)療與商保的深度融合。體現(xiàn)在打通醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險的醫(yī)療信息通道，打破信息壁壘；提供醫(yī)療信息結(jié)構(gòu)化和標準化服務(wù)，提升數(shù)據(jù)治理能力；為商業(yè)保險運營降本增效，提升保險客戶體驗；加速醫(yī)療＋保險＋科技的深度融合等方面。

打破醫(yī)療數(shù)據(jù)信息孤島是當下必要的任務(wù)，這對于醫(yī)院、保險公司、患者都有好處。醫(yī)院能吸引高質(zhì)量商保用戶，優(yōu)化醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)，降低窗口運營壓力，提高醫(yī)院運營效率，提升醫(yī)院社會影響力和患者滿意度；商業(yè)保險公司通過醫(yī)療數(shù)據(jù)線上直連，提升理賠信息準確度，降低信息采集成本（人工電子化、理算），理賠極速到賬，提升客戶滿意度；用戶無需收集整理紙質(zhì)材料，減少報銷麻煩，快速獲得理賠款，減輕患者經(jīng)濟壓力，避免發(fā)票丟失遺漏，減少患者損失。

數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，也是眾安科技的職能，我們?nèi)�方位覆蓋商保所需健康醫(yī)療數(shù)據(jù)。現(xiàn)在眾安科技已經(jīng)覆蓋全國七百多家醫(yī)院；區(qū)域數(shù)據(jù)平臺（連接3家區(qū)衛(wèi)平臺）；體檢平臺覆蓋私立體檢機構(gòu)90％以上，公立醫(yī)院體檢對接中。

眾安科技基于大數(shù)據(jù)分析的醫(yī)療場景化保險，完善患者的醫(yī)保＋商保周全保障，同時降低醫(yī)患糾紛。為保險公司進行數(shù)據(jù)收集，建模分析，產(chǎn)品設(shè)計，費模支持；保險公司給醫(yī)院設(shè)計保險產(chǎn)品，核保承保，保全客服，保險理賠；醫(yī)院再進行需求調(diào)研，回顧歷史數(shù)據(jù)，評價費用要求，進行數(shù)量預(yù)估等。

眾安科技同時開發(fā)有醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)可視化管理系統(tǒng)，能在醫(yī)院駕駛艙看到醫(yī)院總體流量實時監(jiān)控，對門急診和住院信息分析，包括患者信息、床位使用、收入、成本、服務(wù)質(zhì)量、藥品監(jiān)管、高發(fā)及重大疾病、傳染性疾病等，實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理；科室管理人員從醫(yī)療數(shù)據(jù)大屏看到本科室資源負荷狀況，手術(shù)實時狀態(tài)大屏將手術(shù)進度可視化，讓患者及家屬知曉整個手術(shù)過程。再就是合理控費系統(tǒng)甄別濫用和欺詐、風控引擎將風險提示具象化，以及AI+醫(yī)療助力臨床診療決策和科研等。

管理式醫(yī)療生態(tài)閉環(huán)已經(jīng)初步建立，我們認為管理式醫(yī)療的春天即將來臨，其一是有效緩解醫(yī)保壓力，逐步實現(xiàn)醫(yī)療控費；其二是導(dǎo)流高凈值客戶，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)患者結(jié)構(gòu)；其三是建立融合預(yù)防、治療、康復(fù)、商保支付于一體的管理式醫(yī)療體系；其四是實現(xiàn)患者、醫(yī)院、商保和社會的共贏機制。

這也有賴于環(huán)境進一步向好發(fā)展，比如進一步明確醫(yī)療健康數(shù)據(jù)互通共享政策，鼓勵數(shù)據(jù)類、科技類公司創(chuàng)新，增強供給側(cè)力量，大力提升社會保障體系的商保貢獻等。

美德醫(yī)中國區(qū)總經(jīng)理施萌萌

主題：PBM本土化，助力健康險發(fā)展

美德醫(yī)中國區(qū)總經(jīng)理施萌萌

首先介紹下什么是PBM，藥品福利管理即PharmacyBenefitManagement（簡稱PBM），介于保險機構(gòu)、醫(yī)院、藥房和制藥商之間的管理協(xié)調(diào)機構(gòu)。能夠提高臨床療效，優(yōu)化藥品費用，提升運營效率。

PBM的核心職責非常多，比如PBM創(chuàng)建零售藥房網(wǎng)絡(luò)，保險公司的會員在PBM的指定藥房里消費，可以享受折扣；針對慢病患者，由于處方相對穩(wěn)定，PBM提供郵購藥房服務(wù)，無需藥劑師面對面咨詢，便能夠提供處方藥送貨上門服務(wù)；PBM利用由運用獨立醫(yī)生、藥劑師與其它臨床專家組成的小組制定了批準報銷的藥品目錄，從而鼓勵使用臨床上必須，且合理及性價比高的藥品。

以及在PBM整合所有購買力，與藥品制造商協(xié)商大幅折扣，從而降低客戶與消費者的福利成本；或者和FDA藥品信息及時跟進和更新，為用戶提供最新的藥物咨詢；PBM使用多種工具，如藥物利用評審、疾病管理、PA審核、階梯治療、規(guī)范醫(yī)生診療行為，鼓勵采納臨床性價比最高的藥品治療方案。

PBM為保險公司提供保險產(chǎn)品設(shè)計的咨詢服務(wù)；在醫(yī)生開具處方時，PBM引擎會通過統(tǒng)一的電子處方平臺向醫(yī)生推薦最安全，最有效，最經(jīng)濟的用藥方案；通過保險產(chǎn)品的系統(tǒng)設(shè)置和引擎以及必要的人工來實現(xiàn)保險直賠。

美德醫(yī)是美國最大的獨立PBM公司，也是唯一的全球化PBM公司。美德醫(yī)由藥師等專業(yè)人士創(chuàng)立于1989年，是美國最大的不銷售任何藥品的非上市藥品福利管理公司。全美排名前十位的保險公司中，有八家選擇美德醫(yī)作為他們的藥品福利管理者，美德醫(yī)服務(wù)著超過5千萬保險會員，管理180億美元藥品費用，每年處理的理賠審核量超過4億單。

2011年，美德醫(yī)開始籌備進入中國市場。之后，美德醫(yī)花了三年多的時間建立了數(shù)據(jù)庫，涉及診斷、處方及17萬多種藥品數(shù)據(jù)，并與保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、齒科機構(gòu)等探索，進行PBM業(yè)務(wù)的試點。

目前，美德醫(yī)在國內(nèi)的業(yè)務(wù)主要有四個部分：醫(yī)院合理合規(guī)醫(yī)療解決方案、齒科福利解決方案、本土化PBM、中國人在海外藥品福利一站式服務(wù)。其中本土化PBM服務(wù)主要包括費用控制、質(zhì)量和安全監(jiān)管、報告分析等模塊。

下面舉一個案例，美德醫(yī)在FWA審核方面的探索，預(yù)警目的是識別超出醫(yī)保規(guī)定的開藥量或超出合理使用范圍的情況，根據(jù)情況判斷為醫(yī)保政策違規(guī)或欺詐、浪費或濫用的可疑單據(jù)。通過藥品名稱、規(guī)格、處方數(shù)量、用法用量等進行判斷。

另外一個是預(yù)授權(quán)審核，針對申請高價格、高毒副作用、管制類藥品或醫(yī)療器械的精細化審核流程；審核的核心是針對申請患者的診斷、既往用藥歷史、身體狀況、檢測報告等詳細信息，做出是否支持申請的判斷，并給出具體的指導(dǎo)方案或拒絕原因。

經(jīng)過數(shù)年的探索，目前美德醫(yī)已經(jīng)是本土化PBM業(yè)務(wù)的先鋒軍。從藥房網(wǎng)絡(luò)管理、藥品目錄制定及預(yù)授權(quán)審核、藥物合理性、FWA、保險規(guī)則審核，一直到助力健康管理。

大象保險CEO楊喆

主題：基于大數(shù)據(jù)分析與人工智能的保險產(chǎn)品定制化發(fā)展

大象保險CEO楊喆

先簡單介紹一下大象保險，大象保險平臺的定位是大數(shù)據(jù)和人工智能驅(qū)動的互聯(lián)網(wǎng)保險顧問平臺，大象保險愿景是每一份安全感都觸手可及。大象保險以「保險科技服務(wù)」為中國的中產(chǎn)階級用戶提供以家庭為單位的保險保障整體解決方案。

大象保險獨有大數(shù)據(jù)模型及快速落地的技術(shù)能力，險種團隊均來自業(yè)內(nèi)一線傳統(tǒng)保險企業(yè)，具備豐富的保險產(chǎn)品經(jīng)驗，深入互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的研究＋運營能力及保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新能力。

接著我們回顧一下互聯(lián)網(wǎng)保險的發(fā)展與行業(yè)亂象：1997年開始萌芽，當年底中國第一個面向保險市場和保險公司內(nèi)部信息化管理需求的專業(yè)中文網(wǎng)站——互聯(lián)網(wǎng)保險公司信息網(wǎng)誕生；2012年進入全面發(fā)展期，在這一時期，各保險企業(yè)信托官方網(wǎng)站、保險超市、門戶網(wǎng)站、離線商務(wù)平臺、第三方電子商務(wù)平臺等多種方式，開展互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，逐步探索互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)管理模式。

2015－2017是全面爆發(fā)期，移動展業(yè)凈土掀起互聯(lián)網(wǎng)保險新一輪高潮，它將圍繞移動終端開展全方位的保險業(yè)務(wù)，包括產(chǎn)品銷售、保費支付、移動營銷及客戶維護服務(wù)等一系列業(yè)務(wù)活動。

這時候也有一些亂象：理財型產(chǎn)品通過高傭金承諾，脫離保險原有保障屬性，互聯(lián)網(wǎng)保險基本等同于代理人工具，大量線下到線上的導(dǎo)量、偷量、換量，整體市場混亂。

2018年進入穩(wěn)定發(fā)展期，經(jīng)歷了一系列強監(jiān)管及政策調(diào)整后，互聯(lián)網(wǎng)保險行業(yè)亂象得到很好控制，部分由粗放式線下運營的產(chǎn)業(yè)模式逐漸走向精細化和規(guī)劃化經(jīng)營，從此波浪潮中沉淀下來真正做產(chǎn)業(yè)模式應(yīng)用合規(guī)創(chuàng)新的企業(yè)得以更大的空間發(fā)展。

待解的問題是錯綜紛亂的代理人平臺政策，還有加劇不良競爭的平臺返現(xiàn)、折扣活動讓行業(yè)變成補貼拉新的惡性循環(huán)。

互聯(lián)網(wǎng)健康險迎來新“爆發(fā)窗口”，互聯(lián)網(wǎng)第一大人壽保險、第二大險種年金保險同比都出現(xiàn)下滑，而健康險保費大幅增長85．9％。

再介紹下大象保險的一些實踐，首先大象有2C產(chǎn)品體系，面向C端產(chǎn)品矩陣：立體產(chǎn)品矩陣，全面服務(wù)于線上用戶，高效、個性化獲取保障；整合全部線上險種庫：以客觀中立的方式為用戶提供產(chǎn)品優(yōu)選、對比、定制服務(wù)；內(nèi)容驅(qū)動：以保險教育／評測／攻略等內(nèi)容驅(qū)動保險服務(wù)，建立用戶口碑及粘性。

再是科技賦能保險服務(wù)，2016年成立AI＆大數(shù)據(jù)實驗室，在精算模型優(yōu)化、大數(shù)據(jù)風控、智能客服、智能核保、精確營銷等領(lǐng)域落地系列應(yīng)用產(chǎn)品，形成了獨特的保險科技能力及產(chǎn)品體系。

以及“醫(yī)療健康＋保險服務(wù)”大健康生態(tài)的打造，基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)，與醫(yī)療健康場景深度融合，定制開發(fā)面向特定人群、特定場景的健康險產(chǎn)品、醫(yī)責險產(chǎn)品及服務(wù)，深化大健康生態(tài)產(chǎn)業(yè)鏈。

我們也看到一些新的機會，比如保險賦能醫(yī)院和藥店，近些年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在保險領(lǐng)域滲透，健康險發(fā)展迅猛，2018年前九月健康險保費超過4000億，由此帶來大量保險加醫(yī)藥結(jié)合的新的業(yè)務(wù)場景和機會，通過健康整合生態(tài)，醫(yī)療、健康管理、養(yǎng)老作為服務(wù)提供商。

非處方藥整體增速放緩，基于醫(yī)藥零售場景增值服務(wù)平臺，通過聯(lián)合場景創(chuàng)新導(dǎo)入保險服務(wù)，為藥店帶來增量業(yè)務(wù)。

大數(shù)據(jù)技術(shù)加新零售賦能行業(yè)，提升業(yè)務(wù)天花板。大象智能藥店管理平臺，集藥品進、銷、存、統(tǒng)計分析及營銷管理一體化運營管理平臺，通過大數(shù)據(jù)運營精準營銷、增加用戶粘性、提升客單價，深度挖掘大健康領(lǐng)域商業(yè)價值。

大象保險也和保險公司合作，進行產(chǎn)品定制創(chuàng)新。比如首款針對丙肝藥物的保險——肝愈保；首款糖尿病強化治療保險——糖尿病強化治療津貼保險；藥品過期險、藥品報銷險、用藥安全險等。

金豆數(shù)據(jù)董事長火立龍

主題：技術(shù)驅(qū)動下的醫(yī)療支付變革

金豆數(shù)據(jù)董事長火立龍

談技術(shù)驅(qū)動下的醫(yī)療支付變革我們先從宏觀環(huán)境入手來分析，看看醫(yī)療支付政策與社會環(huán)境的演化趨勢：從多頭支付轉(zhuǎn)向三保合一，從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，從�；�本擴大到消費醫(yī)療。

在醫(yī)療支付產(chǎn)業(yè)鏈條上首先解決的問題是錢從哪里來——國家醫(yī)保、患者自付、商業(yè)保險，再是錢怎么付——按項目付費或者是打包付費，間接還涉及該不該付——是否存在欺詐、醫(yī)療質(zhì)量和安全等。

支付方式變革撬動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。以前醫(yī)院是服務(wù)供給方，核心地位比較強勢，醫(yī)保是主要支付方；以后由衛(wèi)計委來制定診療標準，進行監(jiān)管，藥械廠商變成產(chǎn)品供給方，患者變成了用戶。

支付方式變革對醫(yī)院管理有顯著的影響，2014年之前是后付制，就診流程是：患者就診——入院——醫(yī)生診斷——病歷歸檔——出院繳費／商保報銷；2014－2020年是預(yù)付制，就診流程是：患者就診——入院——醫(yī)生診斷／病歷分組——出院繳費／商保報銷。隨著支付方式改革，就醫(yī)流程也會有相應(yīng)的改變。

支付方式變革對醫(yī)院管理的影響還體現(xiàn)在收入上。過去是“以藥補醫(yī)”，醫(yī)療服務(wù)補償不足、醫(yī)療服務(wù)收費政府定價、藥品醫(yī)用耗材的使用沒有明確的應(yīng)用管理機制，這會讓醫(yī)院誘導(dǎo)消費、大處方、濫用高值耗材、過度檢查檢驗，這樣醫(yī)院才會有高收入。

支付方式改革之后，基于DRG成本進行支付補償定價，診療規(guī)范基于臨床路徑，醫(yī)院必須進行精細化成本核算、精細化績效考核，這樣才能提高效率，使得競爭力上升、利潤提升。

支付方式變革對衛(wèi)健委管理也有影響，如病案首頁書寫規(guī)范、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語等。

相應(yīng)地，對支付方本身而言，支付方式改革也帶來變化，要求宏觀微觀相結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)行為與費用相結(jié)合，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用相結(jié)合，線上服務(wù)與線下服務(wù)相結(jié)合，醫(yī)保與商保相結(jié)合等。

隨著國家醫(yī)療保障局成立，進入大醫(yī)保時代，大醫(yī)保時代有機遇有挑戰(zhàn)。政策是四權(quán)歸一，國家醫(yī)保局成最大醫(yī)療支付方；機遇是醫(yī)保的功能變得綜合多樣，全民醫(yī)保制度不僅可以分散人群疾病的風險，還會影響衛(wèi)生資源配置，也可以改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效，促進全民健康；挑戰(zhàn)是如何應(yīng)對醫(yī)�；�金的欺詐、浪費、不合理支出及低效支出。

醫(yī)療支付方式改革也有很多的案例，這里我們看三明的探索：2012年以來，三明市實行醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”的綜合改革。首先理順了領(lǐng)導(dǎo)體制，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領(lǐng)域的事情集中統(tǒng)一管理，打破多頭共管的局面，從體制機制上真正做到三醫(yī)聯(lián)動。

“三�！保ǔ擎�(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）合一、組建醫(yī)保局，強化醫(yī)保的監(jiān)管職能。三明成為首批國家公立醫(yī)院綜合改革示范城市，在中央深改組第21次會議上作了匯報，受到中央深改組第27次、第33次會議的充分肯定。

醫(yī)療支付方式改革是一個進階過程，第一階段是按項目付費；二三四階段逐步探索，推行不同形式的打包收費，比如按人頭付費、按住院單元付費、按住院床日付費，從簡單單病種

付費變?yōu)閺?fù)雜單病種付費；到第五階段，才真正變?yōu)榘碊RG付費。

醫(yī)療支付方式改革需要解決的問題是醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化、支付標準本地化、醫(yī)療質(zhì)量可控化、臨床管理規(guī)范化以及醫(yī)療行為合理化。其中DRG最核心的職責是醫(yī)學(xué)編碼標準化和醫(yī)療服務(wù)標準化。

DRG本身是一種標準化工具，在同一DRG組，臨床過程相似（疾病診斷、診療過程、個體特征）資源消耗相近，同一組病例具備良好可比性；在不同DRG組，各組“權(quán)重”不一，進行“風險調(diào)整”，不同組病例間也能合理比較。概括起來就是“同質(zhì)化”＋“風險調(diào)整”的本質(zhì)使DRG具有“科學(xué)性”和“公平性”。

金豆數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)重點也放在醫(yī)療支付方式改革上，作為國內(nèi)最早開始專注醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)與行業(yè)經(jīng)驗積累的團隊之一，金豆擁有十年的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和疾病編碼應(yīng)用與轉(zhuǎn)換產(chǎn)品研發(fā)經(jīng)驗，八年的醫(yī)�？刭M和支付方式改革方面產(chǎn)品研究與開發(fā)的經(jīng)驗。共積累了120多項數(shù)據(jù)分析模型和相關(guān)算法，并對部分核心技術(shù)申請了專利。

金豆編碼轉(zhuǎn)換系統(tǒng)統(tǒng)一醫(yī)學(xué)編碼，對接國家標準，該系統(tǒng)是目前市場上唯一可實現(xiàn)12個版本疾病診斷／操作編碼一鍵轉(zhuǎn)換的產(chǎn)品。以及DRG績效評價系統(tǒng)，科學(xué)、全面的績效評價體系，能夠?qū)⒉±�（DRG組）評估的指標標準化，充分考慮臨床實踐和資源消耗進行評估，實現(xiàn)不同病例間的橫向比較，從而合理評估醫(yī)療產(chǎn)出。

還可以圖表的形式向院領(lǐng)導(dǎo)呈現(xiàn)績效分析結(jié)果，直觀清晰地提供管理決策依據(jù)；分析維度主要涵蓋MDC（主要診斷分類）、科室及醫(yī)生的綜合績效指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、病例數(shù)、醫(yī)保盈利及手術(shù)分級等方面的內(nèi)容；從醫(yī)學(xué)專業(yè)及�？平ㄔO(shè)方面進行考核單元的績效運營評價，并做出管理決策和資源配置。

金豆同時具有獨立的手術(shù)分級系統(tǒng)，能反應(yīng)臨床實際，從而評價各醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室、醫(yī)生的外科能力。手術(shù)可分為一到四級，醫(yī)院三四級手術(shù)比例，代表外科能力的強弱。

還包括DRG成本分析系統(tǒng)，每年與國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心一起召開全國醫(yī)療服務(wù)價格和成本監(jiān)測培訓(xùn)班，覆蓋全國1300＋醫(yī)療機構(gòu)，70％為三級醫(yī)院。金豆也在探索商業(yè)保險大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，比如核保、保障、理賠、二次銷售等。