隨著病案首頁在醫(yī)療付費(fèi)、流程管控中的重要性增加，其編碼數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性引起了越來越多的關(guān)注。從各類醫(yī)院的真實(shí)數(shù)據(jù)抽驗(yàn)研究表明，病案首頁編碼數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確程度遠(yuǎn)未達(dá)到監(jiān)管部門的要求。

為了使各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作、審批基線有據(jù)可依，院方應(yīng)嚴(yán)把病案首頁質(zhì)量關(guān)，狠抓全體醫(yī)護(hù)人員病案書寫質(zhì)量，并加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，同時(shí)使用技術(shù)手段輔助、審查并按數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度與完整性，大力促進(jìn)病案首頁書寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，確保統(tǒng)計(jì)工作的高質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)、信息、計(jì)算機(jī)應(yīng)用四位一體。

同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)病案、技術(shù)部門相互間的溝通與協(xié)作，使得人工智能等先進(jìn)技術(shù)得以輔助日常的醫(yī)生工作流程，提高工作效率和工作質(zhì)量。

專欄作者：DRG資深專家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后劉芷辰博士

個(gè)人履歷：復(fù)旦大學(xué)公共管理后流動站、國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心博士后工作站博士后。大健康領(lǐng)域資深戰(zhàn)略專家。近10年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和大健康領(lǐng)域戰(zhàn)略咨詢經(jīng)驗(yàn)，曾在國內(nèi)某上市IT解決方案與服務(wù)供應(yīng)商擔(dān)任戰(zhàn)略咨詢和科研業(yè)務(wù)發(fā)展總監(jiān)職務(wù)，主導(dǎo)策劃了面向大健康領(lǐng)域很多具有前瞻性的創(chuàng)新商業(yè)模式，曾前瞻性的預(yù)測了中國醫(yī)療支付尤其是DRG支付方式改革將成為中國十三五深化醫(yī)改的關(guān)鍵舉措。曾以整體項(xiàng)目牽頭負(fù)責(zé)人的角色，參與國內(nèi)某地市級DRG醫(yī)保支付方式改革的試點(diǎn)項(xiàng)目。幫助該市醫(yī)保局構(gòu)建了全市DRG支付體系改革的頂層方案設(shè)計(jì)，并落地信息化系統(tǒng)的工具支撐。

一、電子病案智能化編碼的發(fā)展現(xiàn)狀

計(jì)算機(jī)輔助編碼工具已經(jīng)存在了多年，但是國內(nèi)目前對智能編碼概念的理解程度不一，對智能實(shí)現(xiàn)的方式還停留在比較淺的層面上，現(xiàn)存疾病智能編碼研究大多基于大夫給出的診斷，在診斷關(guān)鍵字基礎(chǔ)上做可能的提示，引導(dǎo)編碼人員一步步操作得出最終編碼（具體見圖1）。

另外一種是在病案管理系統(tǒng)中設(shè)置邏輯規(guī)則提示編碼（具體見圖2）。以上均不能從根本上解決疾病和編碼的統(tǒng)一，沒有體現(xiàn)編碼過程中所需閱讀病歷的過程，因此是一種偽智能。

圖1基于診斷和標(biāo)準(zhǔn)庫查詢編碼

圖2在病案系統(tǒng)設(shè)置規(guī)則提示編碼

二、人工智能技術(shù)應(yīng)用于智能編碼的原理

隨著計(jì)算能力的提升，基于深度學(xué)習(xí)的人工智能技術(shù)出現(xiàn)了井噴。人工智能技術(shù)在很多的領(lǐng)域里可以模仿人腦進(jìn)行一定程度的邏輯及非邏輯判斷，最終可以實(shí)現(xiàn)類似于人類的決策判斷。

利用先進(jìn)的人工智能技術(shù)探索在病案首頁質(zhì)量控制問題，尤其是編碼糾正、輔助上的應(yīng)用具有了一定的可行性。具體可以實(shí)現(xiàn)的功能包括：智能化ICD自動編碼對應(yīng)；多診斷情況下自動判別主要診斷；智能化編碼合并及合理費(fèi)用優(yōu)化。

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控可以使用片面與全面方式分別實(shí)現(xiàn)。片面實(shí)現(xiàn)方式僅只利用病案首頁內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，利用相關(guān)分析方法進(jìn)行處理分析，最終可以實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的修正、優(yōu)化及稽查。

全面實(shí)現(xiàn)方式在可以獲得包括病人電子病歷數(shù)據(jù)、處方數(shù)據(jù)、檢查數(shù)據(jù)等相關(guān)其他信息時(shí)可以做出的復(fù)雜數(shù)據(jù)質(zhì)量評估。