億歐大健康2月5日消息，今日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》。試行第五版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容。

值得注意的是，在該診療方案中，CT影像結(jié)果成為了“臨床診斷病例”的判定依據(jù)。在臨床診斷分類中，除“疑似病例”和“確診病例”兩類，湖北省新增了一個“臨床診斷病例”。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例。此外，還將“疑似病例”標(biāo)準(zhǔn)修改為：無論有沒有流行病學(xué)史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正�；蚪档�，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。

就在前天，武漢大學(xué)中南醫(yī)院影像科副主任張笑春朋友圈的一張截圖引發(fā)了關(guān)于核酸檢測的爭論。張笑春在朋友圈呼吁，“別再迷信核酸檢測了”，她強(qiáng)烈推薦以 CT 影像作為目前新冠肺炎篩查的主要依據(jù)；同時給予無癥狀或核酸檢測陰性但 CT 影像顯示肺部已經(jīng)出現(xiàn)問題的人做隔離。短短兩天，政府層面便對這一建議予以采納。

不過，在鑒別診斷方面，該診療方案也指出，新型肺炎單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測來區(qū)分。其原因在于，引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處。

業(yè)內(nèi)人士也指出，CT和核酸檢測不是二選一，需要科學(xué)結(jié)合�；颊咴缙陔p肺會出現(xiàn)明顯的磨玻璃影，可以用CT平掃去發(fā)現(xiàn)早期征象，但這是肺炎的判斷依據(jù)，不是專門針對新型肺炎的。而且，用CT去診斷會有較高的假陽性，最終確診還是需要結(jié)合分子方法。

此外，針對確診病例的治療，在新版診療方案中，除了呼吸支持等治療方法外，圍繞抗病毒藥、抗菌藥、中藥使用等方面國家衛(wèi)健委也做出了推薦。

在抗病毒治療方面，增加“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法�！�?在可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎(chǔ)上，增加“或可加用利巴韋林”。同時，要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，以及和其它藥物的相互作用。

附官方解讀全文：新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)解讀

2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》(以下簡稱“診療方案第五版”），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。目前報告的病例多數(shù)有武漢居住史或旅行史，在個別地區(qū)已發(fā)現(xiàn)無武漢旅行史病例�，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關(guān)專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版和試行第四版。

試行第五版內(nèi)容包括冠狀病毒病原學(xué)特點、臨床特點、病例定義、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報告、治療、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運原則和醫(yī)院感染控制等內(nèi)容。

第一，冠狀病毒病原學(xué)特點介紹了冠狀病毒亞科分為α、β、γ和δ四個屬。加上這次新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，已知感染人的冠狀病毒有7種。大多數(shù)冠狀病毒引起上呼吸道感染，而中東呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒及這次的新型冠狀病毒可引起肺炎、甚至重癥肺炎，且可在人際間傳播。

冠狀病毒對紫外線和熱敏感，大部分消毒劑可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒，應(yīng)避免使用含有氯己定的手消毒劑。

第二，流行病學(xué)特點。傳染源改為“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。”

第三，臨床表現(xiàn)。潛伏期1-14天，一般為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。因部分重癥患者無明顯呼吸困難，表現(xiàn)為低氧血癥，改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。”強(qiáng)調(diào)“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)�！�

實驗室檢查增加“部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高�！焙汀氨茄适米印⑻�、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸�！�

胸部影像學(xué)的早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

第四，病例診斷根據(jù)湖北省和湖北省以外其他省份區(qū)別對待。

湖北以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類�；�于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)沒有明確流行病學(xué)史的確診病例，故將“無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條(發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。)”也納入疑似病例進(jìn)行排查。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變(需有呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。)

湖北省增加“臨床診斷”分類。而且“疑似病例”標(biāo)準(zhǔn)修改為：無論有沒有流行病學(xué)史，只要符合“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少”這2條臨床表現(xiàn)，便可考慮為疑似病例。相當(dāng)于疑似病例標(biāo)準(zhǔn)放寬了。疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)沒變。

第五，臨床分型。根據(jù)是否有臨床癥狀、是否有肺炎、肺炎的嚴(yán)重程度、是否出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、有無其他器官功能衰竭等分為輕型(臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn))；普通型(發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)的)；重型(呼吸窘迫，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg)和危重型(出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。)

第六，鑒別診斷。引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達(dá)100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測來區(qū)分。

第七，病例的發(fā)現(xiàn)、報告與排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。

湖北以外其他省份，病例的發(fā)現(xiàn)與被告程序和第四版一樣，沒有變化，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運要確保轉(zhuǎn)運安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。

針對湖北省，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。

疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天)，方可排除。

第八，治療包括隔離、對癥支持，同時密切監(jiān)測病情變化，尤其是呼吸頻率、指氧飽和度等。

疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可收治在同一病室。

危重癥病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

抗菌藥物使用：要避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

抗病毒治療：增加“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。” 在可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋基礎(chǔ)上，增加“或可加用利巴韋林”。同時，要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，以及和其它藥物的相互作用。

重癥、危重癥病例的成功治療是降低病死率的關(guān)鍵。要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。患者常存在焦慮、恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

病情監(jiān)測，增加“有條件者，可行細(xì)胞因子檢測�！�

呼吸支持：(1)氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。強(qiáng)調(diào)“若短時間(1-2小時)內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。”(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30cmH2O)進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。(4)挽救治療：對于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。

循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

其他治療措施：可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)(3~5日)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1~2mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；可采用恢復(fù)期血漿治療；對有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。

關(guān)于中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機(jī)特點為“濕、熱、毒、瘀”；各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，可參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治。

第九，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)。在“體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)”基礎(chǔ)上，增加“肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

第十，轉(zhuǎn)運原則。為保證轉(zhuǎn)運安全，運送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運送人員的個人防護(hù)和車輛消毒。