前言

胃癌在癌癥相關(guān)死亡率中排名第三，被認(rèn)為是全世界最難治愈的癌癥之一。在晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管交界處（GEJ）腺癌患者中，中位總生存期（mOS）不超過(guò)10個(gè)月。雖然人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER－2）靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)為特定人群帶來(lái)福音，但在進(jìn)展期胃癌中尋找其他靶點(diǎn)勢(shì)在必行，claudin18．2（CLDN18．2）隨之而來(lái)。

Claudins是一個(gè)蛋白質(zhì)家族，其作用是維持控制細(xì)胞間分子交換的緊密連接。廣泛分布于胃、胰腺和肺組織，可用于診斷和治療。CLDN18．2亞型是一種胃特異性亞型，自從Sahin發(fā)現(xiàn)CLDN18．2是一種高度選擇性的分子，并且只在癌細(xì)胞中廣泛表達(dá)，它就成為一種理想的靶點(diǎn)。CLDN18．2通常埋藏在胃粘膜中，正常組織中的單克隆抗體基本上接觸不到，惡性腫瘤的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致緊密連接的破壞，使腫瘤細(xì)胞表面的CLDN18．2表位暴露出來(lái)，成為特定的靶點(diǎn)。因此，CLDN18．2賦予靶向治療的特異性。最近發(fā)現(xiàn)在胰腺癌（50％）、食管癌和肺癌中的表達(dá)也顯示了診斷和治療其他腫瘤的潛力。

claudin 蛋白的結(jié)構(gòu)

CLDN18．2靶向治療的現(xiàn)狀

Zolbetuximab（IMAB362，claudixmab）是第一種針對(duì)該靶點(diǎn)的開(kāi)發(fā)藥物，是一種嵌合的IgG1單克隆抗體，在腫瘤細(xì)胞表面與CLDN18．2特異結(jié)合，從而引發(fā)抗體依賴性細(xì)胞毒性（ADCC）、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（CDC），凋亡和抑制細(xì)胞增殖。臨床前研究已經(jīng)成功地證實(shí)了它具有清除癌細(xì)胞和控制疾病的強(qiáng)大能力。隨后，通過(guò)多個(gè)I／II期試驗(yàn)評(píng)估了其臨床療效和安全性。

第一項(xiàng)人體臨床試驗(yàn)（NCT00909025）旨在確定劑量遞增隊(duì)列中Zolbetuximab的最大耐受劑量和推薦劑量，15名先前接受過(guò)治療的進(jìn)展期胃腺癌／GEJ腺癌患者進(jìn)入評(píng)估。最后評(píng)估使用600 mg／m2的劑量為后續(xù)的推薦研究劑量。

IIa期臨床試驗(yàn)（NCT01197885，MONO 2013）研究了其對(duì)54例難治性晚期或轉(zhuǎn)移性CLDN18．2陽(yáng)性胃腺癌患者的療效和安全性。篩選病人為CLDN18．2陽(yáng)性和東方腫瘤合作組（ECOG）表現(xiàn)為0－1的患者。值得注意的是，陽(yáng)性率定義為在＞50％的腫瘤細(xì)胞中CLDN18．2染色強(qiáng)度≥2＋。研究結(jié)果顯示，中位無(wú)進(jìn)展生存期（mPFS）提高到14．5周，受試者的平均響應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)至24．6周（范圍13．1－156．1周）。10例患者獲得臨床改善，其中PR 4例（9％），SD 6例（14％），其中90％的患者CLDN18．2高表達(dá)。44名患者（82％）出現(xiàn)治療相關(guān)不良事件（TRAEs），其中大多數(shù)為1級(jí)或2級(jí)。在超過(guò)10％的人群中，惡心、嘔吐、疲勞和食欲減退是與Zolbetuximab相關(guān)的主要事件。所有嚴(yán)重TRAEs均出現(xiàn)在接受600mg／m2劑量的患者中。這些問(wèn)題可以通過(guò)暫�；驕p緩注射Zolbetuximab來(lái)解決。此外，在MONO研究中，54％的患者接受過(guò)胃切除術(shù)。未行胃切除術(shù)的病人更容易出現(xiàn)惡心和嘔吐。反復(fù)輸注Zolbetuximab可降低發(fā)病率。

另外一項(xiàng)I期試驗(yàn)（NCT01671774，PILOT 2014）研究了Zolbetuximab聯(lián)合唑來(lái)膦酸和白細(xì)胞介素－2對(duì)CLDN18．2陽(yáng)性胃食管腺癌的化療難治性患者的安全性。觀察mOS為40周，mPFS為12．7周。TRAEs包括惡心和嘔吐，主要為1－3級(jí)，無(wú)不良事件導(dǎo)致研究中止。15例患者中有13例經(jīng)歷了1次以上的TRAEs，其中胃腸道疾病最為常見(jiàn)。

一項(xiàng)IIb期研究（NCT01630083，F(xiàn)AST 2015）評(píng)估了Zolbetuximab與一線表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱（EOX）化療對(duì)晚期／復(fù)發(fā)性胃癌／GEJ患者的療效。如果腫瘤表達(dá)CLDN18．2，而沒(méi)有HER－2，則符合條件。納入標(biāo)準(zhǔn)還包括0?1的ECOG狀態(tài)。FAST研究顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的mPFS分別為7．5個(gè)月和5．3個(gè)月（危險(xiǎn)比（HR）＝0．44；95％ CI：0．29，0．67）。Zolbetuximab聯(lián)合EOX組的OS獲益為13．2個(gè)月，而單用EOX組為8．4個(gè)月（HR＝0．56；95％ CI：0．40，0．79），客觀緩解率（ORR）更高（39％對(duì)25％；P＝0．022）。其中CR 8例（10．4％），PR 22例（28．6％），SD 34例（44．2％）。對(duì)照組PR、CR和SD分別為18例（21．4％）、3例（3．6％）和43例（51．2％）。

另外一項(xiàng)探索性分析表明，Zolbetuximab與EOX聯(lián)合治療相比EOX單藥，CLDN18．2高表達(dá)（在≥70％腫瘤細(xì)胞中強(qiáng)度≥2＋）的患者預(yù)后良好（PFS，9．1個(gè)月vs．6．1個(gè)月；HR＝0．46；OS，16．6vs．9．3個(gè)月；HR＝0．44）。嘔吐是EOX＋zolbetuximab組最常見(jiàn)的毒性反應(yīng)（1／2級(jí)嘔吐率分別為55．8％和34．0％，3／4級(jí)嘔吐率分別為10．4％和3．0％）。嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與Zolbetuximab呈劑量依賴關(guān)系。

CLDN18．2靶向藥物的開(kāi)發(fā)現(xiàn)狀

Claudin 18．2作為極具前景的腫瘤靶向治療靶點(diǎn)，眾多創(chuàng)新藥企爭(zhēng)相布局，成為必爭(zhēng)之靶點(diǎn)高地。目前為止，國(guó)際國(guó)內(nèi)近20家藥企布局了claudin 18．2靶向藥物的開(kāi)發(fā)，大部分在研項(xiàng)目屬于單靶點(diǎn)抗體藥物，近期claudin 18．2雙抗藥物也迎來(lái)振奮人心的新進(jìn)展。

7月1日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審批中心（CDE）受理Amgen／百濟(jì)神州的AMG 910臨床試驗(yàn)申請(qǐng)。AMG 910是一款CD3／Claudin 18．2雙特異性抗體。目前處于I期臨床，主要目的是評(píng)價(jià)AMG910在claudin18．2陽(yáng)性的胃癌或胃食管交界處癌成人受試者中的安全性和耐受性。

此前6月23日，Sparx Therapeutics在AACR－2020年會(huì)上首次公布了其claudin 18．2抗體和PD－L1／Claudin 18．2雙特異性抗體的臨床前結(jié)果。后者是目前為止全球首個(gè)PD－L1／ Claudin 18．2雙特異性抗體（SPX－301），臨床前研究小鼠接種實(shí)驗(yàn)表明，SPX－301能有效地抑制穩(wěn)定表達(dá)claudin 18．2的MC38腫瘤生長(zhǎng)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著（p＝0．01）。（以上內(nèi)容轉(zhuǎn)載自邁杰轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)）

CLDN18．2靶向治療的十個(gè)問(wèn)題

已有的臨床結(jié)果表明，Zolbetuximab治療胃癌具有顯著的療效和安全性。盡管大量的研究結(jié)果不斷涌現(xiàn)，但靶向CLDN18．2在許多研究中的不同結(jié)果可能反映了測(cè)試群體的局限性，以及使用的界限值的差異。在接下來(lái)的部分中，我們將集中討論最近人們關(guān)注的10個(gè)問(wèn)題，以期找到CLDN18．2治療的未來(lái)方向。

1． 是否有統(tǒng)一的檢測(cè)手段？

應(yīng)使用高度特異性的試劑來(lái)區(qū)分CLDN18．2和剪接變體（claudin 18．1）。CLAUDETECTTM18．2試劑盒（由Ganymed開(kāi)發(fā)，現(xiàn)由Astellas獲得）是一種半定量免疫組織化學(xué)試驗(yàn)，首次用于人體研究和FAST研究。而MONO試驗(yàn)是用抗CLDN18．2兔抗血清（Zymed）鑒定樣本。這可能部分解釋了這些試驗(yàn)中不同的陽(yáng)性閾值和療效。這里提倡使用統(tǒng)一的檢測(cè)手段來(lái)鑒別CLDN18．2。

2． 人口流行特征是什么？

CLDN18．2陽(yáng)性群體的大量分布為其廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。FAST試驗(yàn)和MONO試驗(yàn)分別顯示了白人群體48％和45％的客觀分布。36％和24％的患者出現(xiàn)高表達(dá)水平。在其他試驗(yàn)中，一些調(diào)查補(bǔ)充了CLDN18．2陽(yáng)性患者的患病率。在日本的一項(xiàng)研究中，52％（135／262）的原發(fā)性腫瘤呈陽(yáng)性（FAST的標(biāo)準(zhǔn)），這支持了在亞洲人中使用Zolbetuximab的治療評(píng)估。進(jìn)一步的研究表明，高CLDN18．2在美國(guó)樣本中達(dá)到34％，在亞洲樣本中達(dá)到24％。亞裔還是高加索人群體更符合條件還有待探索。HER－2總陽(yáng)性率為10％，這表明，與HER－2的患病率（16．6％）相比，Zolbetuximab可使更多的人群受益。在FAST研究中，只有14％的CLDN18．2陽(yáng)性患者同時(shí)表達(dá)HER－2，這表明CLDN18．2可以作為一個(gè)新的胃癌亞群的非重疊靶點(diǎn)。

3． CLDN 18．2作為預(yù)后的評(píng)判價(jià)值有多少？

與HER－2相似，CLDN18．2是否可以作為有意義的預(yù)后評(píng)判指標(biāo)，以及與這一點(diǎn)相關(guān)的直接證據(jù)尚不清楚。首先，CLDN18．2表達(dá)水平是否與Lauren亞型以及癌癥基因組圖譜（TCGA）和亞洲癌癥研究小組（ACRG）的分子亞型相關(guān)存在爭(zhēng)議。另外，CLDN18．2的相關(guān)性在彌漫型還是在腸道亞型中更高，或有無(wú)顯著性差異是有爭(zhēng)議的。然而，在一個(gè)高加索人群的研究（n＝481）中，CLDN18．2的表達(dá)水平與Lauren亞型之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性，而高表達(dá)的CLDN18．2與EBV狀態(tài)、TCGA分子亞型相關(guān)。另一種組織微陣列分析（n＝523）證實(shí)了這一點(diǎn)，其中CLDN18．2陽(yáng)性與EBV相關(guān)癌癥和彌漫型相關(guān)。其次，基因改變值得我們關(guān)注。近年來(lái)，CLDN18－ARHGAP26／6融合在伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的彌漫型胃癌中普遍存在，顯示以?shī)W沙利鉑／氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療無(wú)效。因此，融合狀態(tài)可作為有效性的有效反應(yīng)預(yù)測(cè)因子。組織學(xué)樣本顯示，浸潤(rùn)前沿的claudin18與增殖潛能呈負(fù)相關(guān)。有必要進(jìn)一步分析以確定其預(yù)后價(jià)值。

4． 是否需要新的界限值？

值得注意的是，CLDN18．2水平的界限值在不同的試驗(yàn)中有所不同。首先，MONO試驗(yàn)和FAST試驗(yàn)之間存在PFS差異（14．5周vs．7．5個(gè)月），這可能與患者狀態(tài)和不同的界限值（由不同的測(cè)試試劑引起）有關(guān)。其次，相對(duì)于中等水平，對(duì)高表達(dá)水平的CLDN18．2（≥75％腫瘤細(xì)胞中強(qiáng)度≥2＋）進(jìn)行亞組分析，總有更好的療效（16．6個(gè)月vs．9．3個(gè)月）。然而，在MONO研究中，≥70％腫瘤細(xì)胞中≥2＋CLDN18．2的患者獲得相同的ORR。III期試驗(yàn)（NCT03505320）的靈感就是為了進(jìn)一步證實(shí)這一點(diǎn)，使患者獲得與FAST試驗(yàn)一樣高的水平。進(jìn)一步的研究，調(diào)查CLDN18．2表達(dá)的最佳界限值是有必要的。不同的檢測(cè)試劑和患者群體（種族）是否需要唯一的界限值也需要進(jìn)一步的探索。

5． Zolbetuximab是否有資格成為第二位的靶向候選藥物（與HER－2相比）？

毫無(wú)疑問(wèn)，Zolbetuximab在HER－2陽(yáng)性進(jìn)展期胃癌患者的靶向治療中處于領(lǐng)先地位。EOX＋zolbetuximab治療效果最好（13．2個(gè)月），可與ToGA（13．3個(gè)月）相比較，顯示其更大的潛力，成為胃癌的第二個(gè)有希望的靶點(diǎn)。CLDN18．2高表達(dá)亞組（16．6個(gè)月）的mOS甚至優(yōu)于ToGA（13．8個(gè)月）。與Trastuzumab相似，惡心和嘔吐是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。到目前為止，還沒(méi)有觀察到與Zolbetuximab相關(guān)的治療耐藥性。盡管在FAST研究中CLDN18．2和HER－2共表達(dá)顯示對(duì)Zolbetuximab有效，但針對(duì)CLDN18．2陽(yáng)性／HER－2陽(yáng)性以及CLDN18．2陽(yáng)性／HER－2陰性患者的試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。

6． 聯(lián)合治療會(huì)取得更好的效果嗎？

目前，臨床熱點(diǎn)主要集中在靶向藥物與化療／免疫治療的協(xié)同作用上。雖然目前尚無(wú)聯(lián)合免疫治療的報(bào)道，但靶向CLDN18．2理論上可促進(jìn)T細(xì)胞浸潤(rùn)和抗原遞呈，從而提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效。像bevacizumab這樣的抗血管生成藥物可以啟動(dòng)參與ADCC的IgG下游效應(yīng)器，從而幫助Zolbetuximab發(fā)揮作用�；�療不僅可以增強(qiáng)Zolbetuximab誘導(dǎo)的ADCC，而且可以直接誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。此外，化療通過(guò)增加CLDN18．2的表達(dá)使腫瘤細(xì)胞對(duì)Zolbetuximab更敏感，隨后誘導(dǎo)促炎性細(xì)胞因子。臨床前和臨床資料均表明，化療方案可幫助Zolbetuximab提高對(duì)CLDN18．2陽(yáng)性進(jìn)展期胃癌患者的生存率。

2018年，一項(xiàng)在高加索人種中的II期試驗(yàn)（NCT03505320）對(duì)HER－2陰性／CLDN18．2陽(yáng)性的不可切除胃癌／GEJ癌癥應(yīng)用Zolbetuximab＋mFOLFOX進(jìn)行了評(píng)估。除有效性和安全性外，還將評(píng)估Zolbetuximab的藥代動(dòng)力學(xué)和免疫原性。接下來(lái)將進(jìn)行一項(xiàng)III期試驗(yàn)（NCT03504397），將在更大的人群中調(diào)查Zolbetuximab＋mFOLFOX的聯(lián)合療效。另一種一線治療選擇CAPOX也將在III期試驗(yàn)（NCT03653507）中與Zolbetuximab聯(lián)合，以驗(yàn)證其療效。

然而，考慮到東西方人群的差異，三種藥物聯(lián)合使用所增加的毒性大于療效，這在亞洲人身上很難復(fù)制。為了在保持療效的同時(shí)避免不耐受，順鉑＋氟尿嘧啶（S－1）作為一線治療方法有望與Zolbetuximab聯(lián)合應(yīng)用。亞洲人群中CLDN18．2陽(yáng)性患者值得更多考量。

7． 有沒(méi)有其他的靶向劑？

其他具有高選擇性和親和力的分子，如GB7004－09hu15和IMAB362－VCME，具有很強(qiáng)的抗腫瘤作用，但毒性較小。他們證明了抗體偶聯(lián)藥物在CLDN18．2靶點(diǎn)上的應(yīng)用，也為臨床探索提供了新的思路。此外，利用高選擇性分化抗原的CLDN18．2特異性表位作為抗原載體進(jìn)行免疫接種，可產(chǎn)生殺瘤潛力并抑制轉(zhuǎn)移。

8． CAR－T細(xì)胞治療胃癌有效嗎？

由于CLDN18．2的高特異性有助于T細(xì)胞識(shí)別腫瘤，因此被用于嵌合抗原受體T（CAR－T）細(xì)胞治療。盡管CAR－T細(xì)胞治療在實(shí)體瘤中曾遭遇挫折，但由于與標(biāo)準(zhǔn)療法相比，PDX模型可驗(yàn)證體內(nèi)療效，因此可能會(huì)取得突破性進(jìn)展，證明CLDN18．2特異性CAR－T細(xì)胞可作為其他潛在CLDN18．2陽(yáng)性腫瘤的有前途的治療策略，特別是胃癌。

正在進(jìn)行的I期研究（NCT03159819）探討了CLDN18．2特異性CAR－T細(xì)胞的臨床應(yīng)用，包括安全性、耐受性和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)。針對(duì)12例CLDN18．2陽(yáng)性實(shí)體瘤患者，其中胃癌7例。在11名可評(píng)估的受試者中，1名獲得CR（胃癌），3名患PR（包括2名胃癌），5名患者獲得SD，2名患者疾病進(jìn)展。胃癌的ORR為42．8％（3／7），總ORR達(dá)33．3％，mPFS為130天。

9． 胃癌中CAR－T細(xì)胞治療安全嗎？

盡管CAR－T細(xì)胞治療因其毒性如細(xì)胞因子風(fēng)暴而具有挑戰(zhàn)性，但臨床前研究和正在進(jìn)行的試驗(yàn)緩解了這種擔(dān)憂。Jiang等人將T細(xì)胞與抗原結(jié)合元件hu8E5?2I結(jié)合，構(gòu)建了CLDN18．2 CAR－T細(xì)胞，表明它不僅賦予CAR－T細(xì)胞強(qiáng)大的清除小鼠CLDN18．2陽(yáng)性細(xì)胞的能力，而且對(duì)PDX模型正常組織無(wú)明顯毒性。I期試驗(yàn)報(bào)告沒(méi)有嚴(yán)重的胃毒性或細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），除了淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少外，沒(méi)有觀察到4級(jí)不良事件。輕微的靶向非腫瘤效應(yīng)可能與獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境有關(guān)。

10． 如何改進(jìn)CAR－T細(xì)胞治療？

在PDX模型中，CD3和CLDN18．2的雙特異性T細(xì)胞接合器（BiTEs）被設(shè)計(jì)成具有兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)。因此，BiTEs可通過(guò)結(jié)合其CD3和靶向CLDN18．2來(lái)引導(dǎo)T細(xì)胞，從而改善ADCC，且毒性小。這種療法被證明優(yōu)于傳統(tǒng)療法。CLDN18．2的新型四價(jià)雙特異性（TetraBi）抗體顯示出令人印象深刻的抗腫瘤活性，提供了比雙特異性形式更好的療效。在臨床前研究中，盡管BiTEs在PDX模型上取得了成功，但原位模型的效果和安全性是否會(huì)保持樂(lè)觀仍不確定。雖然沒(méi)有顯著的不良事件報(bào)告，但發(fā)生了1級(jí)或2級(jí)的CAR－T細(xì)胞治療特異性CRS，提示細(xì)胞因子風(fēng)暴可能在理論上挑戰(zhàn)臨床應(yīng)用。接下來(lái)，一些正在進(jìn)行的I期試驗(yàn)正在探索CLDN18．2 CAR－T細(xì)胞治療在更大規(guī)模人群中的治療濃度和安全性，包括劑量限制毒性和最大耐受劑量（NCT03874897，NCT03890198）。它們將提供療效的證據(jù)。

CLDN18．2靶向治療的未來(lái)

首先，CLDN18．2可能是繼HER－2之后胃癌的第二重要靶點(diǎn)。在高表達(dá)的人群，它甚至超過(guò)了HER－2。FAST試驗(yàn)中OS的療效不亞于HER－2。需要進(jìn)一步研究以確定CLDN18．2水平的理想界限值，以獲得最佳效益。

第二，聯(lián)合治療是值得期待的。隨著Zolbetuximab聯(lián)合化療方案的興起，與其他靶向藥物聯(lián)合治療可能也值得研究。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用Zolbetuximab和免疫治療可刺激T細(xì)胞浸潤(rùn)，這與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相協(xié)調(diào)。

最后，更多的預(yù)測(cè)預(yù)后的意義需要進(jìn)一步的調(diào)查。分子亞型在指導(dǎo)精確的藥物治療方面具有更大的潛力，如CLDN18－ARHGAP26／6融合，表明生存率和化療抵抗力較差。更多的CLDN18．2的預(yù)測(cè)因子可以被探索和驗(yàn)證，從而使特殊人群受益。

CLDN18．2在HER－2陰性胃癌患者中是一個(gè)很有前途的靶點(diǎn)，不僅選擇性高，而且在人群患病率方面也很有潛力，是胃癌靶向治療的理想補(bǔ)充。新型抗體zolbtuximab，無(wú)論是單藥治療還是聯(lián)合化療，都顯示出顯著的優(yōu)越療效和安全性。CLDN18．2CAR－T細(xì)胞治療最近以其優(yōu)異的表現(xiàn)探索了另一種可能性。該策略將進(jìn)展到第三階段臨床試驗(yàn)，當(dāng)與其他療法相結(jié)合時(shí)，將可能進(jìn)一步的提升療效。隨著分子結(jié)構(gòu)和臨床試驗(yàn)的不斷完善，抗CLDN18．2治療將完美地回答各種疑問(wèn)，并在未來(lái)帶來(lái)更多驚喜。

參考文獻(xiàn)：

1． Evaluation and reflection on claudin 18．2 targeting therapy in advanced gastric cancer． Chin J Cancer Res． 2020 Apr； 32（2）： 263–270．

2． clinicaltrials．gov

3． 各公司官網(wǎng)