導讀：分析7個病案首頁相關(guān)指標的考核范圍變化、填報注意事項、填報數(shù)據(jù)質(zhì)量提升對策等。

近日，國家衛(wèi)健委印發(fā)《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）》，修訂了29個指標，其中包括7個從病案首頁提取的國家監(jiān)測指標。這些指標修訂后，考核范圍是否發(fā)生變化？數(shù)據(jù)填報有哪些注意事項？如何提高填報數(shù)據(jù)質(zhì)量？CDSreport根據(jù)國家公立醫(yī)院績效考核專家組的線上培訓，整理了相關(guān)“答案”。

01

首頁相關(guān)指標的考核變化

國家三級公立醫(yī)院績效考核工作已進入第五個年頭，相對應(yīng)的操作手冊也結(jié)合最新政策文件等動態(tài)更新。在2023年“國考”操作手冊中，從病案首頁提取的國家監(jiān)測指標依舊是7項，包括出院患者手術(shù)占比、單病種質(zhì)量控制、低風險組病例死亡率等，綜合反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療能力、醫(yī)療質(zhì)量安全管理狀態(tài)及�？平ㄔO(shè)能力。

配套指標提取的相關(guān)標準

國家圍繞這些指標的提取，打造了全國統(tǒng)一的一把“尺子”，這把尺子隨著手術(shù)操作分類代碼國家臨床版等新內(nèi)容的融入而有所變化，變化要點主要如下： 

指標4 出院患者手術(shù)占比

“出院患者手術(shù)占比”考核年度出院患者施行手術(shù)治療臺次數(shù)占同期出院患者總?cè)舜螖?shù)的比例。醫(yī)院在提取手術(shù)人數(shù)時，患者同一次住院的多次手術(shù)均按同1人統(tǒng)計，納入統(tǒng)計的手術(shù)類別包括“手術(shù)+介入治療”2種（治療性操作、診斷性操作不納入該指標統(tǒng)計）。

截自：2023版三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊

需要注意的是，在新版操作手冊中，考核手術(shù)名稱和編碼的參閱文件修訂為《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 3.0（2022 匯總版）》。“2022匯總版”在《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 3.0》基礎(chǔ)上，新增代碼81條，修改手術(shù)名稱18條，修改手術(shù)類別40條。這意味著手術(shù)人（次）數(shù)的統(tǒng)計范圍也發(fā)生改變。

例如，“肱骨骨折閉合復位術(shù)”原歸類于手術(shù)，現(xiàn)修訂為治療性操作后，將不再統(tǒng)計到手術(shù)人次中。通過修改手術(shù)類別、新增手術(shù)等，“2022匯總版”的手術(shù)條目數(shù)已增至9895條，占手術(shù)操作代碼總數(shù)的72.05%。醫(yī)院要提升該指標填報數(shù)據(jù)的完整性，就要按照“2022匯總版”做好相關(guān)手術(shù)操作的編碼，確保必選項目的錄入。

 指標5 出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比

微創(chuàng)手術(shù)指出院患者在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)，麻醉狀態(tài)下的內(nèi)科和外科腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)和實質(zhì)臟器的介入治療。新版操作手冊強調(diào)，本考核年度中，應(yīng)用于績效考核的微創(chuàng)手術(shù)目錄涉及的所有條目均納入本指標的分母計算。

截自：2023版三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊

該指標的修訂重點在于：使用《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 3.0（2022 匯總版）》調(diào)整微創(chuàng)手術(shù)目錄，從而影響指標的統(tǒng)計范圍。值得一提的是，微創(chuàng)手術(shù)目錄的調(diào)整不僅跟隨“國臨版”的步伐，同時也結(jié)合績效考核范圍的變化。

例如，2019年微創(chuàng)手術(shù)目錄第一版將利用腹腔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備經(jīng)非自然腔道入路進行的手術(shù)納入考核范圍，2020年目錄第二版將難度較高的血管內(nèi)和實質(zhì)臟器的介入治療納入考核。由此可見，這里所說的微創(chuàng)手術(shù)目錄并非覆蓋臨床實際，僅用于三級公立醫(yī)院績效考核。

指標6 出院患者四級手術(shù)比例

去年12月印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》明確，四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風險的手術(shù)。新版操作手冊也相應(yīng)地修訂了四級手術(shù)的定義，同時將相關(guān)管理要求補充到該指標中，包括術(shù)者的手術(shù)技術(shù)能力等，促使醫(yī)院強化四級手術(shù)管理。

截自：2023版三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊

該指標的統(tǒng)計范圍以四級手術(shù)目錄為依據(jù)，在新版操作手冊中，四級手術(shù)目錄的“打造”參照了去年在全國各地醫(yī)院中廣泛征求的意見，所使用的文件也修訂為“2022匯總版”�？偟膩碚f，用于績效考核的四級手術(shù)目錄主要有3大納入規(guī)則：

1）納入本次績效考核的四級手術(shù)為對健康危害大的疾病所實施的高風險、高難度、過程復雜的手術(shù)；2）四級手術(shù)的界定既要體現(xiàn)差異性，同時兼顧綜合醫(yī)院技術(shù)難度比較和專科平衡；3）四級手術(shù)分級主要依據(jù)核心術(shù)式來確定。

四級手術(shù)目錄不納入的情況則有以下5種：

1）由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，2011年手術(shù)分級目錄中的部分四級手術(shù)/介入治療在基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展暫不納入，如部分血管介入治療；2）部分需多個編碼組合才能反映手術(shù)技術(shù)難度的暫不納入；3）附加編碼條目暫不納入，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（納入）+髖軸面，金屬與聚乙烯（不納入）；4）移植術(shù)屬于國家限制性手術(shù)，為方便綜合醫(yī)院的平衡比較，本次考核暫不納入；5）根據(jù)各醫(yī)院上傳至HQMS平臺的首頁數(shù)據(jù)，對各術(shù)式手術(shù)級別進行大數(shù)據(jù)分析，各醫(yī)院填報的四級手術(shù)占比較低的術(shù)式暫不納入。

需要注意的是，用于“國考”的四級手術(shù)目錄是基于全國三級公立醫(yī)院病案首頁的大數(shù)據(jù)形成的全國統(tǒng)一的“尺子”，并非依據(jù)醫(yī)院自行制定手術(shù)級別進行統(tǒng)計。各省/醫(yī)院在對本省/醫(yī)院進行考核或管理時，可根據(jù)實際情況制定本省/醫(yī)院相應(yīng)的手術(shù)級別目錄。

指標8 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)并發(fā)癥是指并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后的疾病或情況，本年度僅統(tǒng)計擇期手術(shù)后，并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后的疾病或情況的人數(shù)，包括手術(shù)后出血或血腫、肺部感染、肺栓塞等17種情況。在新版操作手冊中，該指標的變化主要是將相關(guān)參閱文件修訂為“2022匯總版”與《三級醫(yī)院評審標準（2022版）》，提出手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥參閱醫(yī)院評審中的最新說明。

截自：2023版三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊

該指標統(tǒng)計的擇期手術(shù)，是指可以選擇適當時機實施的手術(shù)，手術(shù)時機不至于影響治療效果，允許術(shù)前充分準備或觀察，再選擇時機施行手術(shù)。計算方法是排除住院病案首頁“入院途徑”字段為“1.急診”入院的手術(shù)病例。需要注意的是，入院時未計劃做手術(shù)但在住院期間因病情變化行急診手術(shù)的患者，不在排除范圍內(nèi)。

此外，對于某疾病或情況是并發(fā)于手術(shù)還是手術(shù)后的判斷，可參照下圖：

指標9 I類切口手術(shù)部位感染率

在新版操作手冊中，該指標的變化較小，主要是將考核手術(shù)名稱和編碼的參閱文件修訂為“2022匯總版”，其他內(nèi)容與上一年度基本一致。

指標10 單病種質(zhì)量控制

該指標的變化主要有兩點：一是單病種提取需符合《疾病分類代碼國家臨床版 2.0（2022匯總版）》（新增5個編碼，修改名稱2條），及《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0（2022匯總版）》要求；二是提出根據(jù)工作的進展，逐步擴大監(jiān)測的病種范圍，并開展基于重點病種的�？颇芰υu價，即考核的范圍與深度都將擴展。

目前，該指標的填報范圍仍是急性心肌梗死、心力衰竭等10個單病種，通過“主要診斷”疾病分類代碼、“主要手術(shù)”手術(shù)操作分類代碼提取單病種數(shù)據(jù)，進行質(zhì)量評價。詳細情況可參照下表：

02

醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳的注意事項

醫(yī)院在上傳數(shù)據(jù)時，需要關(guān)注“國考”首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的最低標準，如果未達標，首頁數(shù)據(jù)提取的7項指標最終將9折扣分。首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的最低標準（共性指標）如下：

此外需要注意的是，直接影響某項指標計算結(jié)果的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題已被納入績效考核范圍。如果醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)出現(xiàn)以下問題之一，相關(guān)指標將按原分值的90%計分：

03

提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的7個對策

經(jīng)過多年數(shù)據(jù)質(zhì)控，我國公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯提升，但仍有較突出問題。在2021年三級公立醫(yī)院績效考核中，共有83家醫(yī)院出現(xiàn)首頁數(shù)據(jù)報送率未達100%、首頁數(shù)據(jù)上傳達標率<90%等問題，影響“國考”成績。醫(yī)院要提高績效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量，可從以下幾點著手：

1、緊跟國家新的質(zhì)量要求（適應(yīng)相關(guān)目錄的變化）。國家衛(wèi)健委將結(jié)合“國考”工作要求，根據(jù)“國臨版”3.0，調(diào)整手術(shù)目錄、微創(chuàng)手術(shù)目錄、四級手術(shù)目錄，并根據(jù)臨床實際和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，建立手術(shù)目錄動態(tài)調(diào)整機制。

2、落實數(shù)據(jù)相關(guān)質(zhì)量要求。2022年，國家明確了績效考核數(shù)據(jù)質(zhì)量評價與問題認定處理規(guī)則，包括數(shù)據(jù)質(zhì)量“五性”原則、數(shù)據(jù)質(zhì)量問題“三個”等級、數(shù)據(jù)質(zhì)量問題“三級”處理方式。參評醫(yī)院要根據(jù)文件要求管好數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3、高度重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量。隨著“國考”工作的不斷推進，國家對醫(yī)院填報的首頁數(shù)據(jù)的核查范圍也進一步擴大，包括核查病歷和首頁數(shù)據(jù)之間的一致性、病歷記錄與醫(yī)療行為是否一致等。因此，醫(yī)院要落實《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，加大病歷質(zhì)量抽查力度，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，確保首頁數(shù)據(jù)真實、客觀。

4、提高主要診斷編碼準確率（重中之重）。2021年起，這項指標作為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、病案管理專業(yè)質(zhì)控工作改進目標持續(xù)推進。其中，2021年制定的目標值是達到65%（當年全國有三分之一的省未達標），2022年的目標值是75%，2023年的目標值是80%。醫(yī)院應(yīng)當落實目標核心策略中的相關(guān)措施，持續(xù)提升目標值。

5、規(guī)范填報主要手術(shù)操作。臨床與編碼員配合，落實主要手術(shù)操作填報原則。例如，多個手術(shù)時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)（一般是技術(shù)難度最大、過程最復雜、風險最高的手術(shù)），應(yīng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。

6、統(tǒng)一數(shù)據(jù)質(zhì)量與上傳接口標準。① 病案首頁數(shù)據(jù)的71個必填項：數(shù)據(jù)不能為空或NULL，如無數(shù)據(jù)，填寫英文橫線“-”，否則計為缺項；② 首頁數(shù)據(jù)的18個條件必填項：設(shè)置邏輯校驗，滿足相應(yīng)條件后必填，如無數(shù)據(jù)，計為缺項。

7、建立數(shù)據(jù)上傳核查機制。病歷出科前、病案編碼時加強對首頁數(shù)據(jù)的逐項審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；數(shù)據(jù)上傳前采用“信息+人工”相結(jié)合的重點數(shù)據(jù)再次核查機制，做到“心中有數(shù)”。

參考資料：

1.  三級公立醫(yī)院績效考核首頁相關(guān)指標解讀及填報注意事項（2023版指標）.

2.  國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）.

【責任編輯：王惠】

       原文標題 : 新版“國考”操作手冊中，7個病案首頁相關(guān)指標的填報要點