2019年，國家明確要求，需確保2020年DRG模擬運行。2020已過三分之一，要實現(xiàn)該目標，DRG試點城市及其醫(yī)院需要做好哪些方面呢？

要做好DRG，有兩個因素比較關(guān)鍵：一是數(shù)據(jù)質(zhì)量，這里主要指病案首頁數(shù)據(jù)。如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不好，所有分析都是無效的；二是分組器，DRG分組器的實現(xiàn)，明確了不同的醫(yī)療服務技術(shù)之間的差異，將醫(yī)療服務所涉及的工作量和資源消耗進行客觀度量，滿足可比性要求，極大地促進醫(yī)保、醫(yī)院雙方效率提升。

“數(shù)據(jù)質(zhì)量”算是我們老生常談的話題了，今天，《DRG變量》就來談談“分組器”這個話題。

何為分組器？有什么作用？

DRG 付費需要一個既定的分組方案，基于分組方案完成 DRG 權(quán)重的設定，這個分組方案和權(quán)重通過計算機語言編譯成軟件程序，稱作“DRG分組器”。

DRG分組器充分利用了疾病診斷智能適配結(jié)果，并結(jié)合病人的臨床診斷、手術(shù)操作、臨床路徑、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸狀態(tài)等因素，建立病例分組模型，將“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的病例進行合并，形成若干疾病診斷相關(guān)組。

具體來說，DRG分組器可幫助衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)等部門有效控制不合理醫(yī)療費用的上漲；激勵并提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療技術(shù)的進步；促進醫(yī)院建立健全成本核算體系，降低經(jīng)營成本；有助于緩解醫(yī)患矛盾；提高醫(yī)保、醫(yī)院雙方效率；促進醫(yī)院標準化管理和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設等。

國內(nèi)分組器版本眾多，困難重重

DRGs 是復雜而龐大的一整套系統(tǒng)，需要使用一套標準的疾病診斷及其分類、手術(shù)操作及其分類作為工具，制定出DRG分組方案，進而制定每個DRG組的相對權(quán)重 （RW），在實施支付前還需測定每個權(quán)重點數(shù)基礎費率和一系列支付政策等 。

其中，DRG分組器為核心技術(shù)，在CHS－DRG沒誕生之前，國內(nèi)普遍使用的有北京版 BJ－DRG分組器、上海版SH－DRG分組器、全國版C－DRG分組器等。

國內(nèi)主流的DRG分組器，無論是采用澳大利亞版AR－DRG為原型，進行本地化改造的北京DRG或者上海DRG分組器，還是基于國情研發(fā)的C－DRG分組器，研發(fā)過程耗費軟件開發(fā)商和研究團隊大量人力、物力和財力，加上醫(yī)保付費與病案首頁數(shù)據(jù)的掛鉤，致使 DRG 分組器包含了巨大的商業(yè)利益。主流 DRG 分組器在嚴格控制下，處于完全保密的狀態(tài)，具體的分組邏輯與規(guī)則并未對社會開放。

由于研發(fā)時間有限和后期軟件廠商主動更新意愿不足，導致分組器本身在實際應用過程中仍有部分缺陷，部分病例進入了與實際診療過程不相符合的 DRG 組。部分省市病種的 RW 直接借用北京或上海病種的 RW 值，而未采用屬地數(shù)據(jù)進行重新測算或校正。

全國醫(yī)療收費標準并不統(tǒng)一，各屬地的同一病種診療水平不盡相同，致使平均住院日、患者費用、一級護理天數(shù)、死亡率等指標存在較大差異，北京或上海各 DRG組的RW值與屬地病例的實際的診療投入存在了先天性的偏差。

轉(zhuǎn)化澳大利亞的 AR－DRG 分組模型時，未綜合考慮我國與澳大利亞在疾病治療方法和疾病復雜程度上的差異。部分地區(qū)病種并未采用屬地標準費用與社會平均費用的加權(quán)來確定病種的付費標準。此外，如病案首頁數(shù)據(jù)的準確性、物價與醫(yī)保政策的調(diào)整、DRG管理平臺后續(xù)的開發(fā)問題仍時有發(fā)生。

上述現(xiàn)象的存在，致使各級醫(yī)療機構(gòu)在利用病案首頁數(shù)據(jù)進行醫(yī)院管理時，常常存在一定困惑。醫(yī)生及病案編碼員在病案首頁填報主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作時，沒有客觀依據(jù)或字典可查，容易出現(xiàn)判斷失誤，從而導致最終入組偏差，進而影響了衛(wèi)健委對醫(yī)院的評價和醫(yī)保費用的支付。