重疾險修訂，保障范圍擴展

近日，相關(guān)監(jiān)管方對2007年發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》進行了修訂。

本次修訂主要有以下幾個變化：一是優(yōu)化疾病分類，建立起重大疾病分級體系；二是增加病種數(shù)量，適度擴展保障范圍；三是擴展疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。對消費者來講，修訂后的重疾定義保障范圍進一步擴展，賠付條件更為清晰合理，引用標準更加客觀權(quán)威，描述更加規(guī)范統(tǒng)一。

作為消費者，我們可以切身感受到的變化一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾��；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進行科學(xué)分級，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權(quán)益；三是引用標準更加客觀權(quán)威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。

當然，也有部分以往的重疾被剔除保障范圍，或者減小了賠付比例。其中就有大家之前經(jīng)常討論到的甲狀腺癌，由修訂前100％的賠付比例調(diào)整為20％，而原位癌和交界性腫瘤這兩種輕型疾病則從重疾險的保障范圍中完全剔除。

（重疾險修訂前后部分病種賠付對比）

長期以來，重疾險都是健康險的大頭。據(jù)中國銀保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)，2019年重疾險保費收入為4107億元，占到了健康險保費收入的58％。

為何重疾險占據(jù)了健康險的大部分體量呢？存在的問題是什么？

在湯子歐看來，重疾險是健康險五大細分險種中經(jīng)營難度最低的，從產(chǎn)品的設(shè)計到精算再到賠付等環(huán)節(jié)，重疾險的經(jīng)營難度都相對較為容易。在風(fēng)控的角度，重疾險的保障只是一種是或否的狀態(tài)，發(fā)生了就賠，沒發(fā)生就不賠，是一種類壽險的經(jīng)營模式。

“簡單粗暴”，張曉耀用這4個字來回答了這個問題，他進一步舉了百萬醫(yī)療險的例子�！鞍偃f醫(yī)療險就是很簡單粗暴的，它一上來就先給你設(shè)個1～2萬的免賠額，只要住院花銷在1～2萬之內(nèi)，都是不報銷的。在所謂“百萬”的保障上，實際以用戶住院花費的上限為準，而并不是說生了大病就賠付100萬。目前百萬醫(yī)療險更側(cè)重的是獲客，更多的和公立醫(yī)院、醫(yī)保綁定在一起。百萬醫(yī)療險之所以這么設(shè)計，也是因為缺乏精細化的管理和控費能力�！�

在明德精算咨詢公司合伙人蔣冠軍看來，重疾險存在著險種單一、產(chǎn)品同質(zhì)化、運營能力不足等問題�！爸丶搽U唯一跟醫(yī)療行業(yè)發(fā)生關(guān)聯(lián)的就是拿診斷證明，拿了診斷證明之后，你定額的賠錢就完了。”蔣冠軍說，在健康險的幾大細分險種中，醫(yī)療險未來會迎來很大的發(fā)展空間。

醫(yī)療險待爆發(fā)，數(shù)據(jù)是最大瓶頸

在近年來的多份政策文件中，都出現(xiàn)了“保險回歸保障本源”的表述。而在當前的保障格局里，醫(yī)療險能夠填補醫(yī)保與重疾之間的保障空白，是市場和政策都共同期待和努力的方向。

隨著人口老齡化，醫(yī)療健康支出增加，患者醫(yī)療費用中自費部分不斷上漲，醫(yī)療費用支出壓力加大。而目前健康險市場主流產(chǎn)品基本以重疾保險為主，大部分人保障并未達到重疾程度。因此，在醫(yī)保之上，重疾之下，保障出現(xiàn)了斷層和空白的情況，醫(yī)療險發(fā)展空間可想而知。近年來，“百萬醫(yī)療險”正是切中了這一空白，憑借此優(yōu)勢，深受市場歡迎，從中我們也可看出市場對醫(yī)療保障的真實需求。

但是，就目前行業(yè)里存在的問題來看，醫(yī)療險卻是一塊啃不動的大蛋糕�，F(xiàn)在核心的醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)還掌握在相應(yīng)的監(jiān)管方手中，處于高度監(jiān)管中，醫(yī)療險如果沒有這些數(shù)據(jù)，很難去做產(chǎn)品的精算和風(fēng)控。

醫(yī)療險有三大風(fēng)控技術(shù)門類：健康促進（不進入慢�。�、慢病管理（不惡化）、管理式醫(yī)療（管理醫(yī)療服務(wù)）。這三類涉及到幾百個風(fēng)險點，經(jīng)營難度可想而知。在湯子歐看來，醫(yī)療險的承保難度非常巨大，中國現(xiàn)在幾乎沒有任何商保公司有足夠的風(fēng)控能力。

能力的不足，就自然帶來了風(fēng)險的增加。據(jù)本文采訪的多位行業(yè)人士透露，絕大多數(shù)商保公司在醫(yī)療險的經(jīng)營部分都是虧損的，而經(jīng)營的主要原因是為了先占有市場，和醫(yī)保搞好合作關(guān)系。有朝一日醫(yī)療數(shù)據(jù)開發(fā)給商保公司后，那么它們將能夠快速盈利。

在醫(yī)療數(shù)據(jù)部分，據(jù)張曉耀介紹，之前曾嘗試通過直連醫(yī)院和第三方平臺采集的數(shù)據(jù)來支持精細化運營，但在實際落地中，除了搭建數(shù)據(jù)通道的成本比較高以外，還存在各醫(yī)院和平臺數(shù)據(jù)標準的不一致的問題，這就要求投入更多的人力對數(shù)據(jù)進行整理、清洗、標準化，導(dǎo)致成本激增�！盎�了大代價取回來的數(shù)據(jù)并不能很好的支持精細化運營和管理”。