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分組準(zhǔn)確率93% 高倍率病例下降66.5%,AI事中控費(fèi)成效凸顯

2021-12-21 14:16
CDSreport
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基于AI的事中控費(fèi)管理,浙江省某DRG試點(diǎn)醫(yī)院入組率逐漸提升至90%以上,分組準(zhǔn)確性高達(dá)93%,高倍率病例下降66.5%,醫(yī)保結(jié)余由-2.31萬元提升至103.04萬元。

DRG、DIP支付改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī);鹗褂眯实闹匾e措,目前國內(nèi)已有200多個(gè)城市開展試點(diǎn),國家醫(yī)保局明確所有試點(diǎn)將于2021年內(nèi)實(shí)際付費(fèi)。新支付方式的實(shí)施徹底顛覆了醫(yī)院的收益模式,促使醫(yī)院做好精細(xì)化的績效管理。

針對新醫(yī)改下的醫(yī)院控費(fèi)管理需求,惠每科技構(gòu)建了以數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)分析為核心,費(fèi)用管理為重點(diǎn)的DRG/DIP醫(yī)?刭M(fèi)系統(tǒng),通過事中分組預(yù)測、費(fèi)用預(yù)測、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等,將費(fèi)用控制前移到醫(yī)生端;通過事后的盈虧分析、績效分析等,幫忙管理者快速了解醫(yī)院績效及費(fèi)用情況,準(zhǔn)確定位問題,協(xié)助醫(yī)院從診療規(guī)范、病案質(zhì)量等多個(gè)層面控制費(fèi)用不合理增長的因素,最終達(dá)到合理控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量的平衡。

01—“事中+事后”分組管理入組率90%以上  分組準(zhǔn)確率93%

DRG/DIP分組是一項(xiàng)較為復(fù)雜的技術(shù),以DRG分組方案為例:首先按病案首頁主要診斷進(jìn)行主要診斷大類(MDC)分類,其次根據(jù)病例有無接受手術(shù)或操作進(jìn)行內(nèi)科組、外科組、非手術(shù)操作組的核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG),最后結(jié)合病例個(gè)體因素、并發(fā)癥及合并癥等生成最終DRG組(見下圖),用于醫(yī)保結(jié)算。

醫(yī)院要獲得合理的醫(yī)保結(jié)算,需要確保病例編碼與分組的準(zhǔn)確性,防止“低編”、“高編”、入組異常等問題導(dǎo)致的收入虧損、醫(yī)保欺詐等。國家衛(wèi)健委今年2月發(fā)布的2021醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo),納入了“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”,明確其對DRG分組具有重要的基礎(chǔ)性作用。因此,醫(yī)院編碼準(zhǔn)確、病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)、診療過程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)等是實(shí)施DRG的基本條件。

然而,醫(yī)院在傳統(tǒng)的管理模式下,對病例的主診選擇、編碼主要依靠事后抽查的方式,難以監(jiān)控診療過程中的不規(guī)范行為與醫(yī)療費(fèi)用超支情況;既有的信息系統(tǒng)也難以解決DRG/DIP分組、績效管理所需的數(shù)據(jù)能力。有研究顯示,某DRGs試點(diǎn)城市的三級醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)摸底發(fā)現(xiàn),一些醫(yī)院入組率不到60%,且已入組診斷存在錯(cuò)誤。亟需加強(qiáng)對病案質(zhì)量與DRG分組的管理。

面對分組這項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù),惠每醫(yī)?刭M(fèi)系統(tǒng)根據(jù)國家病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、DRG/DIP分組方案等,利用AI技術(shù)對醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、清洗、編碼映射,在患者入院接受治療過程中,根據(jù)患者的診斷、治療等信息,結(jié)合病組例均費(fèi)用、住院天數(shù)等資源消耗情況測算,為醫(yī)生提供預(yù)測入組、費(fèi)用使用、異常值預(yù)警等智能提醒,幫助醫(yī)生進(jìn)行事中的分組管理。

患者出院后,系統(tǒng)在醫(yī)生填寫病案首頁、編碼員編碼時(shí),對主要診斷選擇、編碼準(zhǔn)確性等進(jìn)行審核,提升病案質(zhì)量,并結(jié)合患者醫(yī)療活動(dòng)全過程的數(shù)據(jù)推薦權(quán)重更高的分組,確保病例進(jìn)入最優(yōu)分組,提高病例入組率與分組準(zhǔn)確性。浙江省某DRG試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)用惠每醫(yī)?刭M(fèi)系統(tǒng)后,院內(nèi)DRG入組率逐漸提升至90%以上,病案首頁分組準(zhǔn)確性高達(dá)93%。

02—事中控費(fèi)管理“虧損”轉(zhuǎn)“盈利” 高倍率病例下降66.5%

患者出院后的病案首頁質(zhì)量與DRG分組控制,僅能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算層面的管理,對于已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、不合理的支出無法干預(yù)。因此,醫(yī)院實(shí)現(xiàn)真正的控費(fèi),需要在醫(yī)療活動(dòng)過程中,通過診療行為、醫(yī)療費(fèi)用等監(jiān)管,來控制影響費(fèi)用增長的不合理因素。

惠每醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)從患者入院開始,在進(jìn)行病例分組管理的同時(shí),對病例的費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)、住院日超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警并提供相關(guān)信息,幫助醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行治療方案調(diào)整、事中干預(yù)。例如,針對病例費(fèi)用使用情況,從藥品、耗材、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等類別進(jìn)行費(fèi)用細(xì)項(xiàng)分析,追溯超支原因。通過分組管理及預(yù)警,提高臨床診療規(guī)范性,降低高倍率病例發(fā)生率,助力醫(yī)院從源頭控費(fèi)。

為驗(yàn)證惠每醫(yī)?刭M(fèi)系統(tǒng)的管理效果,浙江省某DRG試點(diǎn)醫(yī)院選取2021.3.1~5.24已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的4669份病例分析發(fā)現(xiàn),4月系統(tǒng)上線后,院內(nèi)醫(yī)保結(jié)余由3月的-2.31萬元提升至4月的63.03萬、5月的103.04萬。見下表。      

同時(shí),基于AI的分組推薦與異常值預(yù)警,進(jìn)行治療方案、DRG分組的事中干預(yù),使院內(nèi)高倍率病例數(shù)由3月的10.03%逐漸降至5月的3.36%,下降比例達(dá)66.5%;正常病例由3月的74.57%逐漸提升至5月的80.88%,幫助醫(yī)院減少了高倍率病例帶來的虧損問題。見下表。

此外,系統(tǒng)建立起大數(shù)據(jù)平臺(tái),從DRG分組、例均費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)算情況等指標(biāo)出發(fā),面向醫(yī)院管理部門提供覆蓋全院、科室、病組等多維度的控費(fèi)服務(wù),以掌握病例費(fèi)用盈虧情況,迅速定位費(fèi)用超支原因;并對醫(yī)療服務(wù)能力、效率等DRG指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,為醫(yī)院、科室、醫(yī)生內(nèi)部績效評價(jià)、獎(jiǎng)金分配等提供客觀數(shù)據(jù),助力醫(yī)院精細(xì)化績效管理。

【編輯:JL】

聲明: 本文由入駐維科號(hào)的作者撰寫,觀點(diǎn)僅代表作者本人,不代表OFweek立場。如有侵權(quán)或其他問題,請聯(lián)系舉報(bào)。

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