不容擊穿的堅(jiān)實(shí)后盾。

文丨華商韜略 劉柏鋮

1911年1月2日，當(dāng)法國(guó)醫(yī)生梅斯尼到達(dá)奉天（今沈陽(yáng)）時(shí)，東北正在經(jīng)歷“至暗時(shí)刻”。

鼠疫患者發(fā)燒、咳嗽、出血，然后死亡，每日亡故數(shù)以百計(jì)，在為禍最甚的哈爾濱，不少家庭舉家死亡，甚至前來(lái)處理案情的警察，也都紛紛染病倒下。

作為天津北洋醫(yī)學(xué)院資深教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)界頭面人物，梅斯尼成功主持過(guò)唐山鼠疫的防控，自有成竹在胸。1月5日，一到哈爾濱，梅斯尼就親赴醫(yī)院檢查病例，為患者問(wèn)診治療。

但3天后，他開(kāi)始寒戰(zhàn)、頭疼、發(fā)熱、咳痰。住進(jìn)俄國(guó)醫(yī)院后，高熱、高脈速、高咳，痰中現(xiàn)粉紅色血絲等癥狀陸續(xù)出現(xiàn)……

【01】

入院三天后，梅斯尼醫(yī)生離開(kāi)了人世，長(zhǎng)眠于中國(guó)東北。

梅斯尼醫(yī)生的離世極具象征意義，在情感上，擊穿了整個(gè)東北的醫(yī)療衛(wèi)生體系——以他的身份都會(huì)死于鼠疫，那么應(yīng)該無(wú)人可以幸免。

事實(shí)上，整個(gè)東三省的醫(yī)療醫(yī)療體系已經(jīng)到了崩潰的邊緣。病患連續(xù)上升，各國(guó)領(lǐng)館禁聲，鼠疫尸體堆積如山，春節(jié)人流在即……如果再不能有效控制，疫情就將一路南下，形成規(guī)模性大面積擴(kuò)散，后果不堪設(shè)想。

此后的事態(tài)發(fā)展，今天都記載在了歷史書(shū)上。天津陸軍軍醫(yī)學(xué)堂副監(jiān)督伍連德臨危受命，執(zhí)掌東北防疫大權(quán)，病患隔離、劃定疫區(qū)、加強(qiáng)檢疫、焚燒尸體消滅致病源、封鎖東北鐵路，提出“飛沫傳染”和“口罩防疫”。

在新防控方案實(shí)施一個(gè)月后，東北地區(qū)的死亡人數(shù)終于下降為零，鼠疫疫情得到了控制。日后，許多用于防治疫情的緊急措施，皆從伍氏防疫方法中沿用而來(lái)。

百年過(guò)后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然歷經(jīng)革新，口罩、疫區(qū)封控、病患隔離卻依然是中國(guó)本輪防疫策略中的重要手段。

在世界范圍內(nèi)，盡管對(duì)于中國(guó)的防疫策略存在爭(zhēng)論，但不爭(zhēng)的現(xiàn)實(shí)是，批評(píng)者只看到了防疫策略帶來(lái)的不便，卻忽略了一個(gè)更危險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)——當(dāng)下中國(guó)無(wú)法承受的極端情況。

簡(jiǎn)單想象一下，以中國(guó)超過(guò)14億人的總?cè)丝诨鶖?shù)，龐大老年人群體的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，如不及時(shí)從嚴(yán)防控，一旦形成規(guī)模性反彈，中國(guó)醫(yī)療體系將面臨擊穿風(fēng)險(xiǎn)。在吉林、上海等地，迅速增高的病例，已經(jīng)發(fā)出了強(qiáng)烈警示。

那么，穿越百年風(fēng)云，中國(guó)的現(xiàn)代醫(yī)療體系究竟如何發(fā)展而來(lái)，又走出了怎樣的特色道路？

【02】

中國(guó)醫(yī)療體系，是從教會(huì)起源的。

1907年，在湖南長(zhǎng)沙，進(jìn)行了一場(chǎng)特別的手術(shù)。

手術(shù)臺(tái)是放在箱子上的一塊門(mén)板，如果以今天的條件來(lái)評(píng)估，沒(méi)人愿意在這樣的地方做手術(shù)。

但這位姓黃的患者并不在乎，他是個(gè)土匪，比起被“洋鬼子”動(dòng)刀，被官兵抓走處決才是更危險(xiǎn)的事。

手術(shù)之后，窗外旁觀的人群立即圍了上來(lái)，爭(zhēng)著讓土匪描述關(guān)于手術(shù)的一切，這位姓黃的土匪評(píng)價(jià)道：

“醫(yī)生把我抬上一張桌子，將滴有好聞的藥水的布捂住我的鼻子，很快我就睡著了。醫(yī)生開(kāi)刀把子彈從我的大腿里取出來(lái)，我居然沒(méi)有任何疼痛感！”

這場(chǎng)手術(shù)，正是如今湘雅醫(yī)院的第一例外科手術(shù)，同時(shí)也是湖南的第一例外科手術(shù)。那一年，是美國(guó)人胡美創(chuàng)立雅禮醫(yī)院（今湘雅醫(yī)院）的第二年。

彼時(shí)，因?yàn)橛写壬坪涂茖W(xué)的雙重屬性，西方傳教士來(lái)華開(kāi)辦教會(huì)醫(yī)院，得到各界的支持，從魯迅、陳獨(dú)秀，到嚴(yán)復(fù)、梁漱溟等進(jìn)步人士紛紛高調(diào)為其站臺(tái)。

1931年的武漢水災(zāi)，帶來(lái)了中暑、痢疾、霍亂等大量次生災(zāi)害。在滿(mǎn)街洪水中，三年前由仁濟(jì)和普愛(ài)合并而成的武漢協(xié)和醫(yī)院，派出了劃著小船的醫(yī)護(hù)人員，沿街收治患者。

不唯如此，武漢協(xié)和還以每月25000美金的價(jià)格，在上海租下了一條3300噸的運(yùn)煤船。在這艘船上，除了有手術(shù)室和藥房常規(guī)設(shè)備，床鋪、被褥、床頭柜也一應(yīng)俱全。

為了方便救治，協(xié)和院方甚至將一間細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室也搬上了船。從投入運(yùn)行到結(jié)束，一共有628名病人在這所民國(guó)版的“方艙醫(yī)院”醫(yī)院里得到救治，其中大多數(shù)都是“接近于赤貧的中國(guó)病人”。

在北京，擁有洛克菲勒基金會(huì)背景的北京協(xié)和醫(yī)院，更是當(dāng)時(shí)頂流醫(yī)療的代名詞，孫中山、張學(xué)良、宋氏三姐妹，都有在協(xié)和住院的歷史。除了接待權(quán)貴，協(xié)和也不忘將醫(yī)療資源留給普通公眾。

在這座醫(yī)院的掛號(hào)處里，有一座分診臺(tái)，ABCD四檔中，CD兩檔經(jīng)常減免患者費(fèi)用。

在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，這些醫(yī)院的診療技術(shù)，都代表著國(guó)際最先進(jìn)的水平，也為中國(guó)日后建立自己的醫(yī)療體系，埋下了最初的火種。

【03】

在新中國(guó)成立后，對(duì)蘇聯(lián)的學(xué)習(xí)，貫穿于各個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)院同樣不例外。

那些原本隸屬于宗教和基金會(huì)的醫(yī)院，變成了人們現(xiàn)在耳熟能詳?shù)摹肮�立醫(yī)院”：教學(xué)要和診療分開(kāi)，并全部由高校來(lái)組織，醫(yī)院花的錢(qián)全部國(guó)家出，所有的醫(yī)院歸國(guó)家統(tǒng)一安排。

但收歸公立，仍然無(wú)法解決一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：人才資源嚴(yán)重不足。

從教會(huì)醫(yī)院的成立之初，教會(huì)醫(yī)院們就一直推崇“精英教育”，目標(biāo)是造就“世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)袖”而非“二等醫(yī)學(xué)公民”，教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)更是直接對(duì)標(biāo)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院。因?yàn)檫@樣的模式，每年培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生甚至不超過(guò)兩位數(shù)。

因此，即便是算上衛(wèi)生部大力推行的赤腳醫(yī)生，全國(guó)的衛(wèi)生從業(yè)人員加起來(lái)也不超過(guò)20萬(wàn)，面對(duì)當(dāng)時(shí)總?cè)丝诔�過(guò)五億的中國(guó)，全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療體系實(shí)在難言有力。

而五億的人口，需要的并不是什么頂級(jí)醫(yī)療，更多人需要的是基礎(chǔ)醫(yī)療。因此新中國(guó)成立后的第一件事，就是擴(kuò)大這些醫(yī)學(xué)院的學(xué)生人數(shù)，但畢竟醫(yī)生的培養(yǎng)不是一蹴而就的，花八年時(shí)間培養(yǎng)一名醫(yī)生對(duì)于當(dāng)時(shí)的中國(guó)還是顯得漫長(zhǎng)。

盡管從1935年，中國(guó)醫(yī)療就開(kāi)始發(fā)展，可惜直到二十世紀(jì)七十年代，在社會(huì)跌宕夾縫中求生的中國(guó)醫(yī)療，仍未能建立起真正全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療體系，幸而，一個(gè)歷史的機(jī)遇走來(lái)了。

在改革開(kāi)放后，種種醫(yī)改措施陸續(xù)出臺(tái)，如果對(duì)這些措施做一個(gè)總結(jié)，它的關(guān)鍵詞，正是“市場(chǎng)化”。

1979年，早在國(guó)有企業(yè)嘗試市場(chǎng)化之前，醫(yī)療就已經(jīng)沖鋒在前——國(guó)家衛(wèi)生部開(kāi)始試點(diǎn)對(duì)醫(yī)院“經(jīng)濟(jì)核算”。

在整個(gè)90年代，醫(yī)療衛(wèi)生支出急劇下滑的大背景下，很多醫(yī)院紛紛喊出“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的口號(hào)，以藥養(yǎng)醫(yī)、公私合營(yíng)、多業(yè)并舉、各種各樣的創(chuàng)收手段層出不窮。

在這段改革歷史上，宿遷，作為醫(yī)療體系改革的一個(gè)典型樣本，一度成為全國(guó)關(guān)注的對(duì)象。

宿遷是一個(gè)窮地方，一直是江蘇省13個(gè)省轄市中GDP總量墊底的城市。九十年代，宿遷經(jīng)濟(jì)更是困難，財(cái)政收支倒掛，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)不出工資，基本處于倒閉狀態(tài)。因此對(duì)醫(yī)療的改革，迫在眉睫。

2000年3月，宿遷沭陽(yáng)縣的3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行改制試點(diǎn)——直接將醫(yī)院出售，買(mǎi)家則是院領(lǐng)導(dǎo)和職工，在這種半買(mǎi)半送的模式下，有時(shí)甚至花幾十萬(wàn)元就能買(mǎi)到一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

四年后，宿遷全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營(yíng)化改制。就連當(dāng)?shù)刈畲蟮墓�立醫(yī)院——宿遷市人民醫(yī)院也以7000萬(wàn)元的價(jià)格，賣(mài)給了上市公司金陵藥業(yè)。

宿遷醫(yī)改的初期，社會(huì)反響確實(shí)不錯(cuò)，因?yàn)?003年在宿遷試點(diǎn)推廣的新農(nóng)合，也使得低收入農(nóng)村人口不再怯于看病，許多瀕臨倒閉的醫(yī)院也因此活了過(guò)來(lái)。

在這種模式下，醫(yī)療市場(chǎng)化似乎一切向好，然而就在同一年，非典的降臨，給中國(guó)醫(yī)療體系帶來(lái)了額外的警示。

在醫(yī)療市場(chǎng)化的環(huán)境下，很多綜合醫(yī)院為了能夠創(chuàng)收，關(guān)閉了感染科這個(gè)虧本科室�？上Р《静欢�經(jīng)濟(jì)學(xué)，在非典期間，很多患者在進(jìn)入綜合性醫(yī)院后，由哪個(gè)科室接收都成了難題。

這使得非典過(guò)后，主管部門(mén)必須重新審視當(dāng)前的醫(yī)療體系。

而一些數(shù)據(jù)，似乎更能說(shuō)明問(wèn)題：從1978年到2005年的醫(yī)療市場(chǎng)化改革中，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了77倍，居民個(gè)人衛(wèi)生支出增長(zhǎng)了200倍。但同期，醫(yī)院數(shù)量?jī)H增加了101％，醫(yī)生數(shù)量增加了88％，有些年份甚至在下降。

過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)藥回扣成為當(dāng)時(shí)的主要問(wèn)題，民間甚至傳有“急救車(chē)一響，一頭牛白養(yǎng)”，“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”的順口溜。

2006年，北大教授李玲發(fā)表《宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》，認(rèn)為宿遷并沒(méi)有解決看病貴的問(wèn)題，還引發(fā)了諸多新問(wèn)題。

這帶來(lái)了一個(gè)變化，從此，中國(guó)醫(yī)療的“政府主導(dǎo)派”重新奪回領(lǐng)導(dǎo)地位。

【04】

非典過(guò)后，中國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入大幅增加。“降低藥價(jià)”和“全民參�！�，成為當(dāng)時(shí)醫(yī)療改革的重中之重，但在具體實(shí)施方案上卻一直爭(zhēng)論不休，以至于當(dāng)時(shí)的醫(yī)改方案越改越復(fù)雜。

2008年，主持人白巖松在節(jié)目上對(duì)著醫(yī)改方案直言：“都是中國(guó)字，連在一起卻沒(méi)太讀懂�！�

2009年3月7日，強(qiáng)調(diào)公益性的新醫(yī)改正式啟動(dòng)。中國(guó)財(cái)政支出開(kāi)始著重投向基層，隨后幾年，95％的國(guó)民被納入醫(yī)保，衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支出比例不斷下降。

但這帶來(lái)了一個(gè)新問(wèn)題——僅僅兩年過(guò)后，財(cái)政的壓力就出現(xiàn)了，醫(yī)保支出不斷超過(guò)收入，開(kāi)源節(jié)流又成為當(dāng)時(shí)的目標(biāo)。

2009年左右，由于提前進(jìn)入老齡化，福建省三明市的醫(yī)保資金已經(jīng)嚴(yán)重入不敷出，無(wú)奈之下只得尋求新的方向。兩年后，三明市以每月一個(gè)文件的速度，開(kāi)啟了一場(chǎng)著名的“三明模式”改革。

所謂的“三明模式”，指的是減少藥物采購(gòu)的中間環(huán)節(jié)，從而降低藥價(jià)；將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，剔除冗雜人員；最后將醫(yī)生工資差距縮小，實(shí)行工分制。

僅僅一年，三明市的醫(yī)保基金就轉(zhuǎn)虧為盈，藥費(fèi)更是在短短兩年時(shí)間中從9億下降到5．7億。2014年，全國(guó)各地超過(guò)160批考察隊(duì)來(lái)到三明學(xué)習(xí)。2018年，三明模式開(kāi)始全國(guó)推廣。