導(dǎo)讀

此項(xiàng)回顧性觀察研究旨在研究操作條件與用藥醫(yī)囑數(shù)量之間的關(guān)聯(lián)，作為衡量護(hù)理團(tuán)隊(duì)認(rèn)知能力的可衡量指標(biāo)。且研究表明，ICU 操作因素，如入院率和患者疾病嚴(yán)重程度可能會影響重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知能力，并導(dǎo)致用藥醫(yī)囑減少。

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是一個(gè)復(fù)雜且動態(tài)的社會技術(shù)系統(tǒng)，高強(qiáng)度的工作負(fù)荷以及患者數(shù)據(jù)等信息量的不斷增加，都增添了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知負(fù)擔(dān)。當(dāng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)達(dá)到認(rèn)知能力極限時(shí)，臨床決策的質(zhì)量和及時(shí)性就會受到影響，從而導(dǎo)致診斷的延誤和錯(cuò)誤。

近期發(fā)表在BMC Anesthesiology的一項(xiàng)回顧性觀察研究，以ICU操作條件可能會導(dǎo)致ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)認(rèn)知負(fù)荷并對臨床決策產(chǎn)生負(fù)面影響為研究背景，旨在建立單變量分段Poisson回歸模型來研究操作條件與用藥醫(yī)囑數(shù)量之間的關(guān)聯(lián)，作為多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)認(rèn)知能力的可衡量指標(biāo)。且研究結(jié)果表明，如入院率、患者疾病嚴(yán)重程度可能會影響重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知能力，并導(dǎo)致用藥醫(yī)囑產(chǎn)生變化。

01假設(shè)并驗(yàn)證患者普查數(shù)量增加

影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)認(rèn)知能力

研究篩選了Mayo Clinic 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（MICU）的6240名住院患者，排除研究期間轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者，最終納入4822名患者的EMR數(shù)據(jù)。

由于研究的重點(diǎn)是系統(tǒng)工作量因素與用藥醫(yī)囑產(chǎn)生之間的關(guān)系，因而在患者安全系統(tǒng)工程倡議模型的指導(dǎo)下，確定了可從EMR中獲得的量化措施，并開發(fā)了ICU分布式認(rèn)知的概念框架（圖1）�；颊叩男畔⒑蛿�(shù)據(jù)被輸入供護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行臨床決策，系統(tǒng)工作量因素會影響輸入的資料，如患者數(shù)量變化，繼而影響決策過程，引發(fā)護(hù)理團(tuán)隊(duì)認(rèn)知負(fù)荷。以下四個(gè)具體因素作為該研究中的系統(tǒng)工作量因素：患者普查和重癥患者普查、新患者普查和高死亡率風(fēng)險(xiǎn)患者。其中，將住院期間進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣（IMV）的患者視為重癥患者；將入院后3小時(shí)內(nèi)的患者標(biāo)記為“新患者”；根據(jù)患者24小時(shí)SOFA動態(tài)評分確定高死亡率風(fēng)險(xiǎn)患者：SOFA初始得分在11分以上、SOFA日最高得分在11分以上、整個(gè)ICU住院期間，SOFA的日均得分在5分以上。

圖1 ICU分布式認(rèn)知的概念框架

首先，研究者設(shè)定了一個(gè)假設(shè)，即以患者普查數(shù)量較多為特征的ICU操作條件，特別是存在大量重癥、新發(fā)和高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，會增加護(hù)理團(tuán)隊(duì)認(rèn)知負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，即當(dāng)研究環(huán)境中患者普查數(shù)量增加時(shí)，每位患者的用藥醫(yī)囑數(shù)量顯著下降。換句話說，存在一個(gè)患者數(shù)量斷點(diǎn)，在斷點(diǎn)后用藥醫(yī)囑數(shù)量開始趨于平穩(wěn)，不再以此前的速度增加，這種現(xiàn)象隱含地表明護(hù)理團(tuán)隊(duì)已經(jīng)達(dá)到了他們的能力上限。

為了檢驗(yàn)該假設(shè)，以每小時(shí)ICU患者普查數(shù)據(jù)為自變量、每小時(shí)總用藥醫(yī)囑數(shù)為因變量，建立單變量分段Poisson回歸模型來研究系統(tǒng)級工作量指標(biāo)之間的關(guān)系，作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)的輸出決策。

02IMV的使用、新入院和高死亡率風(fēng)險(xiǎn)

影響用藥醫(yī)囑量

研究共記錄了235，200份用藥醫(yī)囑。圖2（a）、（b）分別展示了入住ICU前48小時(shí)的每小時(shí)內(nèi)生成用藥醫(yī)囑的患者百分比和每位患者平均每小時(shí)的用藥醫(yī)囑數(shù)量，并按IMV使用情況進(jìn)行區(qū)分。與未使用IMV的患者相比，使用IMV的患者更有可能生成用藥醫(yī)囑，平均高出63％；未使用IMV的患者每小時(shí)平均用藥醫(yī)囑數(shù)量為 0．7（SD＝1．8），使用IMV的患者則為1．1（SD＝1．8）（表1）。

圖2 患者入住ICU后的前48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)按IMV使用情況生成的用藥醫(yī)囑數(shù)量

對于入院后3小時(shí)內(nèi)的新患者和常規(guī)患者的比較，前3小時(shí)內(nèi)每位新患者的用藥醫(yī)囑量較大，每小時(shí)平均2．1（SD ＝ 3．5），而常規(guī)患者每小時(shí)平均0．7（SD ＝ 1．6）。在前48小時(shí)內(nèi)，高、低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者用藥醫(yī)囑量每小時(shí)平均值分別為1．1（SD ＝ 2．5）和0．8（SD ＝ 1．8）（表1）�？傮w而言，每小時(shí)的用藥醫(yī)囑量取決于IMV的使用、新入院和高死亡率風(fēng)險(xiǎn)。

表1 不同特征患者的每小時(shí)用藥醫(yī)囑數(shù)量比較

03ICU入住率達(dá)到56％

用藥醫(yī)囑數(shù)顯著減少

研究還進(jìn)行了關(guān)聯(lián)分析，分析了總體的患者普查與用藥醫(yī)囑總數(shù)（每小時(shí)）之間的關(guān)系。如圖3（a）所示，普查患者數(shù)低于18時(shí)用藥醫(yī)囑數(shù)急劇增長，在19－25位患者之間下降，之后略有恢復(fù)，結(jié)果表明，當(dāng)患者普查的斷點(diǎn)數(shù)量為18時(shí)，前后開具的用藥醫(yī)囑數(shù)量存在明顯差異。且根據(jù)表2統(tǒng)計(jì)，患者普查數(shù)≤18時(shí)，每位患者每小時(shí)平均用藥醫(yī)囑數(shù)量為0．74（SD＝0．56）；而患者普查數(shù)＞18時(shí)，則為0．65（SD＝0．48）。所以，當(dāng)ICU容量達(dá)到56％入住率時(shí)（32總床位中的18人），護(hù)理團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知能力受到影響，并且這種現(xiàn)象將持續(xù)到ICU容量達(dá)到80％時(shí)。

同時(shí)，比較了IMV患者較少的正常ICU環(huán)境和模擬COVID－19大流行ICU環(huán)境，即重癥患者存在多和重癥患者存在較少的情況。如圖3（c）所示，在模擬ICU患者應(yīng)對功能類似的COVID患者中，用藥醫(yī)囑量下降顯著。且表2統(tǒng)計(jì)，患者普查數(shù)≤16時(shí)，每位患者每小時(shí)平均用藥醫(yī)囑數(shù)量為0．81（SD＝0．59）；而患者普查數(shù)＞16時(shí)，則降至0．63（SD＝0．47），表明住院期間進(jìn)行IMV的重癥患者較多時(shí)，斷點(diǎn)數(shù)量轉(zhuǎn)移到較低的患者普查16例，此時(shí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)認(rèn)知能力仍會受限。

當(dāng)分別比較新患者和高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，同樣區(qū)分了患者存在多或少的情況。如圖3（d）所示，根據(jù)藍(lán)色曲線，高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的增加不太可能是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)超負(fù)荷工作的主要原因；同樣，新入院患者數(shù)量的增加也并不是用藥醫(yī)囑減少的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素。但患者數(shù)量斷點(diǎn)仍然會影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)開具用藥醫(yī)囑數(shù)量。

此外，對時(shí)間周期的控制進(jìn)行了分析。如圖（b），得出的結(jié)論是，每天的時(shí)間影響患者普查和用藥醫(yī)囑之間的關(guān)系，但都有相同的患者數(shù)量斷點(diǎn)。

圖3 每小時(shí)的用藥醫(yī)囑量與患者普查比較

表2 每個(gè)病人每小時(shí)用藥醫(yī)囑量在斷點(diǎn)前后的比較

最后研究者總結(jié)，當(dāng)ICU床位使用率超過50％時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)開用藥醫(yī)囑的能力就會受到限制，而當(dāng)需要加強(qiáng)臨床干預(yù)的重癥患者或新入院患者增加時(shí)，其影響水平還會提高。研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的情境意識以檢測和應(yīng)對ICU中可能導(dǎo)致認(rèn)知負(fù)荷的變化情況的重要性。研究者還指出，此項(xiàng)研究促進(jìn)了臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）可以快速決策，減少護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作量。且基于人工智能的CDSS預(yù)測目標(biāo)事件，例如再入院、疾病診斷等已引起越來越多的關(guān)注，迫切需要可定制的CDSS來預(yù)測護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作量并正確分配資源以避免潛在的倦怠。

       原文標(biāo)題 : 入院率等因素對梅奧ICU護(hù)理質(zhì)量的影響｜研究