圍繞三明醫(yī)改的爭議中，流傳著這樣一個“段子”：

四方（醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、患者）一起打麻將，怎么可能四方都贏錢？

的確如此。三明醫(yī)改的利弊十分清楚，好處是降低了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)�；�金的結(jié)余，使公立醫(yī)院更加注重公益性質(zhì)，整體運行更穩(wěn)定和可持續(xù)；壞處是藥企的利潤下降、醫(yī)生的灰色收入空間被壓縮。

作為改革的附帶影響，最近有一則新聞刷屏，“醫(yī)院很難開到進口藥”。質(zhì)疑醫(yī)改與集采等措施的聲音，再度出現(xiàn)。

由于集采的本質(zhì)是以量換價，醫(yī)院為了完成集采藥品配額，自然會限制醫(yī)生開非集采藥品�？鐕�藥企極少愿意像國內(nèi)藥企一樣大降價，也就很難中標(biāo)集采。因此，公立醫(yī)院越來越難開進口藥。

但事實上，這些原研進口藥并沒有消失。一些可能無法在醫(yī)院里買到的進口藥，其實早已上架各大電商平臺，跨國藥企也在發(fā)力院外的零售市場和高端醫(yī)療機構(gòu)等渠道。

如果我們將三明醫(yī)改推廣結(jié)合最新的一則政策消息來看，就會發(fā)現(xiàn)，隨著改革的推進，國內(nèi)醫(yī)療市場正在走向雙軌制：

低水平廣覆蓋的公立體系，高水平的自費體系。

就在9月8日，商務(wù)部、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在醫(yī)療領(lǐng)域開展擴大開放試點工作的通知》（以下簡稱“《通知》”）。

擬允許在北京、天津、上海、南京、蘇州、福州、廣州、深圳和海南全島設(shè)立外商獨資醫(yī)院（中醫(yī)類除外，不含并購公立醫(yī)院）。

這無疑是對現(xiàn)有醫(yī)療體系的一次大膽革新。在此之前，外商投資僅限于合資醫(yī)院，且有持股比例等諸多限制。

放開政策限制，引入外資辦醫(yī)這一鲇魚，隨著更多高端醫(yī)療機構(gòu)進入中國市場，在分流部分高端患者的同時，或許也能提高國內(nèi)整體醫(yī)療水平的發(fā)展進步。

/ 01 / 外商可獨立辦醫(yī)

《通知》的要點有二，其中之一，就是外商獨資醫(yī)院的開閘。

“外資辦醫(yī)”的限制可以追溯到上世紀(jì)80年代。1997年，和睦家落地中國，國內(nèi)才有了第一家中外合資形式的醫(yī)院。此后，監(jiān)管對于外資投資設(shè)立醫(yī)院一直有著諸多限制。

不難理解。外資醫(yī)院的設(shè)立可能對現(xiàn)有公立醫(yī)院造成挑戰(zhàn)，對私營醫(yī)院形成降維打擊，還可能會帶來醫(yī)療數(shù)據(jù)安全隱憂。作為強監(jiān)管領(lǐng)域，監(jiān)管一直對此十分謹(jǐn)慎。

而眼下，盡管設(shè)立外商獨資醫(yī)院的具體條件、要求和程序等尚未出臺，但這一次的政策，無疑向外界傳遞了監(jiān)管深化醫(yī)療體系改革的決心。

而這次，允許在北上廣等9地進行試點的邏輯也清晰可見。一方面，這些城市經(jīng)濟發(fā)達，居民收入高，具備為高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)付費的能力；另一方面，這些城市本身已經(jīng)擁有較為先進的醫(yī)療資源和較強的服務(wù)能力，外資醫(yī)院的引入不會對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場造成過大沖擊。

關(guān)于改革，支持者認(rèn)為，可以“原汁原味”地引進一些國際化的醫(yī)療技術(shù)、人才、護理模式、服務(wù)理念和管理，在填補公立醫(yī)院就醫(yī)的缺口，新醫(yī)療技術(shù)的引進或許可以給某些疾病的治療提供新思路、新希望。

當(dāng)然，更重要的是，市場認(rèn)為，這可能意味著，我國醫(yī)療體系可能將進入真正的雙軌制發(fā)展時代。

/ 02 / 醫(yī)療雙軌制來了？

如果我們將外商獨立辦醫(yī)的政策和三明醫(yī)改推廣結(jié)合來看，不難發(fā)現(xiàn)，隨著改革的推進，國內(nèi)醫(yī)療市場正在走向雙軌制：

低水平廣覆蓋的公立體系，高水平的自費體系。

過去幾天刷屏的另一則新聞，是“醫(yī)院很難開到進口藥”。類似的新聞，近年來一直不斷。這背后的核心原因是，自2018年國家醫(yī)保局成立以來，推行的一系列醫(yī)改措施。

簡單來說，醫(yī)保局作為“大買方”，依靠醫(yī)保支出占全國衛(wèi)生總費用近一半的主導(dǎo)地位，與藥企談判促使其大幅降價（藥品集采），并且規(guī)范醫(yī)院的治療手段（DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革），雙管齊下控制醫(yī)保支出，進而維持公立醫(yī)療系統(tǒng)長期穩(wěn)定運行。

醫(yī)改是世界性難題。國內(nèi)醫(yī)改的典范，必然是三明醫(yī)改，其主旨用一句話來說，就是用醫(yī)保支付手段，倒逼醫(yī)療服務(wù)合規(guī)，讓藥品回歸治病功能，也讓醫(yī)生回歸看病角色。

這其實也是國家醫(yī)改的總體目標(biāo)。

今年6月份，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》（以下簡稱“《任務(wù)》”）�！度蝿�(wù)》中提到，要深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推動以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心。

任何一項政策的推行，自然有利有弊。但總體來說，如果從醫(yī)改的初衷來看——堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，那么，三明醫(yī)改完全符合政策初衷。降低藥價、規(guī)范治療手段都是好事，切實降低了廣大人民群眾的看病負(fù)擔(dān)。

對于中產(chǎn)、高收入人群，政策也并沒有限制患者的選擇，不愿意用通過一致性評價的國產(chǎn)仿制藥，可以自行在藥店、電商平臺購買進口藥，也可以自己買商業(yè)保險，去公立醫(yī)院國際部或私立高端醫(yī)院看病。畢竟，公立醫(yī)院很難完全滿足中高收入者的所有醫(yī)療需求。

90年代末，和睦家等這些國外高端醫(yī)療機構(gòu)進入中國，與國內(nèi)醫(yī)院合資辦院，滿足了部分國內(nèi)患者對高端醫(yī)療資源的需求。但這些高端私立醫(yī)院吸引患者主要還是靠服務(wù)取勝，在專家、技術(shù)、藥品引進上，仍存在很多限制，很多國內(nèi)患者仍去海外尋求相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

而這次放開政策限制，引入外資辦醫(yī)這一鲇魚，隨著更多高端醫(yī)療機構(gòu)進入中國市場，在分流部分高端患者的同時，或許也能提高國內(nèi)整體醫(yī)療水平的發(fā)展進步。

/ 03 / 樂觀的推演

不難猜測，一旦細則出臺、可落地，外商獨資醫(yī)院將會走高端市場路線，即面向“高凈值人群”的高端醫(yī)療服務(wù)。

隨著試點的推開，這也意味著，國內(nèi)醫(yī)院陣營很可能由過去的公立、民營醫(yī)院，演變?yōu)楣�立、民營、外資三足鼎立。

樂觀情況下，這或許能達到真正意義上的麻將桌多贏。

醫(yī)保層面，隨著高端患者的分流，外資醫(yī)院的大力推廣，加上與保險公司合作打磨產(chǎn)品，或許能夠帶動商保的發(fā)展。這也能在一定程度上緩解醫(yī)保的壓力。

簡單來說，就診高端醫(yī)療，不僅需要服務(wù)好，還需要配備高端醫(yī)療器械和更貴的進口藥，滿足患者的就醫(yī)需求。

從過往經(jīng)驗看，高價藥很難獲得醫(yī)保的支持。因為國家醫(yī)保定位的是保障基本，堅持盡力而為、量力而行。而高端私立醫(yī)療機構(gòu)主打自費、商保，患者能夠負(fù)擔(dān)起這些藥物。

事實上，近年來迫于集采壓力，進口原研藥和高端醫(yī)療機構(gòu)的合作也在加深。比如，今年3月8日，針對偏頭痛的創(chuàng)新藥瑞美吉泮就已落地在北京和睦家醫(yī)院，這一產(chǎn)品的獲批時間是今年1月；羅氏的速福達獲批后，也與和睦家達成戰(zhàn)略合作。

醫(yī)藥層面，假設(shè)外資醫(yī)院發(fā)展得好，那也意味著創(chuàng)新藥、高端耗材、醫(yī)療設(shè)備也會獲得一定的成長空間。這一點可以類比，在商保加持下，美國創(chuàng)新藥械的發(fā)展。美國之所以成為創(chuàng)新藥的天堂，除了鼓勵創(chuàng)新等政策制度因素，商保也是核心要素之一。

至于醫(yī)生和患者層面，也能夠“各得其所”。想掙錢的醫(yī)生努力加入外資醫(yī)院，不差錢的患者也能在外資醫(yī)院獲得理想中的高端醫(yī)療資源。

當(dāng)然，以上是最樂觀的推演，最終的發(fā)展，還有待觀察。因為外資醫(yī)院在面對巨大蛋糕的同時，還有著重重挑戰(zhàn)。

/ 04 / 蛋糕與挑戰(zhàn)

高端醫(yī)療市場，是一塊巨大的蛋糕。

國內(nèi)高端醫(yī)院市場近年來呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。根據(jù)弗若斯特沙利文的統(tǒng)計，中高端私立醫(yī)療服務(wù)市場的總收入從2019年的1782億元增長到2023年的3615億元，復(fù)合年增長率為19.3%；預(yù)計2023年至2028年將繼續(xù)以14.8%的復(fù)合年增長率增長，到2028年達到7221億元。

由于可觀的市場規(guī)模，國外頂尖醫(yī)療機構(gòu)也紛紛瞄準(zhǔn)中國高端醫(yī)療市場。今年6月，美國知名醫(yī)療機構(gòu)妙佑醫(yī)療國際在中國設(shè)立了首個辦事處，坐落于上海和睦家醫(yī)院。

事實上，近些年來，中高端私立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量也在快速增長，從2019年的6993家增加至2023年的10007家；預(yù)計從2023年至2028年將進一步以7.4%的復(fù)合年增長率增長，到2028年將達到14326家。

這說明，盡管行業(yè)前景向好，但市場競爭已經(jīng)非常激烈。從部分頭部機構(gòu)的盈利情況也能看出，如何在擴張過程中不斷優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、提高運營效率、拓展收入來源，進而實現(xiàn)盈利仍是一大挑戰(zhàn)。

比如國內(nèi)最大的私立中高端醫(yī)療機構(gòu)之一的卓正醫(yī)療，定位中高端市場，患者就診花費不菲，并且擁有較高的患者回頭率，但其盈利能力卻十分有限，盡管總營收逐年增長，但整體仍處于虧損狀態(tài)。

根據(jù)招股書，2021年至2023年，在卓正醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及/或線上醫(yī)療服務(wù)平臺付費患者就診總?cè)舜畏謩e為47.09萬人次、52.98萬人次及73.34萬人次；人均就診花費為1033元、1014元和 1048元；患者回頭率分別為71.1%、75.7%及78.2%。

而同一時期，卓正醫(yī)療的綜合毛利率分別為11.9%、9.3%及19.3%。招股書顯示，行政開支作為剛性成本，正持續(xù)壓縮卓正醫(yī)療的盈利空間。

這可能也是外資醫(yī)院需要面對的挑戰(zhàn)。

需要說明的是，盡管外商獨資醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立，意味著外方擁有運營話語權(quán)，可以將整套體系和理念，以及尖端技術(shù)和設(shè)備引入中國。但要在中國打開市場也并非易事，最核心的問題包括兩方面。

一方面是人才獲取的問題。在中國，公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院的品牌效應(yīng)和體制內(nèi)提供的職業(yè)發(fā)展機會，一直是私立醫(yī)院吸引優(yōu)秀醫(yī)生的主要障礙。外資醫(yī)院同樣將面臨吸引和留住專業(yè)醫(yī)生，尤其是高級別專科醫(yī)生的難題。

另一方面則是如何定位、定價，并明確誰是支付方。

當(dāng)前，大多數(shù)中外合資醫(yī)院定位高端市場，其主要支付方通常是高端醫(yī)療保險或自費患者�？梢灶A(yù)見，外資獨資醫(yī)院很可能會采取類似的高端市場策略。盡管高端市場潛力巨大，但也存在兩個局限性。

首先是需求端的高端人數(shù)很難出現(xiàn)爆發(fā)增長，而供給端的高端醫(yī)療機構(gòu)的競爭者已經(jīng)較多，競爭日趨激烈；其次，目前看，這類醫(yī)院的服務(wù)能力局限在門診和簡單手術(shù)，真正復(fù)雜的治療需要轉(zhuǎn)診公立醫(yī)院。

蛋糕與挑戰(zhàn)并存。對于新進入的外資醫(yī)院投資者來說，需要充分借鑒高端市場的經(jīng)驗教訓(xùn)，以避免重蹈覆轍。

       原文標(biāo)題 : 醫(yī)療雙軌制，意味著什么？